بررسی نقش هزینه های سلامت بر توزیع درآمد در ایران

اقتصاد مالی

مقاله 6، دوره 5، شماره 16، آذر 1390، صفحه 135-160   

چکیده

اهمیت بهداشت به عنوان یک حق اساسی برای زندگی هر کس پوشیده نیست. بهداشت در واقع نوعی توانمندی است که به زندگی انسان ارزش می بخشد به عبارتی سلامتی ثروت است در حقیقت خصوصیات کیفی انسان نوعی سرمایه محسوب می شود. زیرا این خصوصیات می تواند موجب بهره وری و تولید بیشتر و ایجاد درآمد و رفاه بیشتر گردد.در این مطالعه رابطه بین هزینه های سلامت و توزیع درآمد در ایران طی دوره 1362-1387 بررسی شده است. متغیرهای مورد استفاده در این پژوهش امید به زندگی، مخارج بهداشت خانوارو بخش عمومی و ضریب جینی میباشد. نتایج تخمین با استفاده از روش OLS نشان داد که شاخص امید به زندگی اثر معنی دار بر توزیع درامد داشته و باعث برابری بیشتر در توزیع درآمد می شود. هزینه های بهداشت خانوار اثر معنی دار بر توزیع درامد دارند ولی باعث افزایش نابرابری درآمدی می شوند و اثر هزینه های سلامت دولت بر توزیع درآمد بی معنی است.
Abstract
The purpose of this investigation is to survey the relationship between health expenditure and income distribution in Iran from 1362 to 1387.Variables used in this study were life expectancy ,family and public hygiene expenditure and gini coefficient .Results of estimate by using ordinary least squares method (OLS) revealed that the index of life expectancy had a meaningful effect on income distribution.
Family health expenditure has a meaningful influence on income distribution ,but it brings about increase in income inequality and the impact of health expenditure of the government on income distribution is meaningless.
 

کلیدواژه‌ها

: هزینه های سلامت،توزیع درآمد،ضریب جینی طبقه بندیJEL: I14؛ D31؛ D3

اصل مقاله

بررسی نقش هزینه های سلامت بر توزیع درآمد در ایران

نارسیس امین رشتی^[1]

لیلا اصغری^[2]

دریافت: 19/4/1390    پذیرش: 19/6/1390

چکیده

اهمیت بهداشت به عنوان یک حق اساسی برای زندگی هر کس پوشیده نیست. بهداشت در واقع نوعی توانمندی است که به زندگی انسان ارزش می بخشد به عبارتی سلامتی ثروت است در حقیقت خصوصیات کیفی انسان نوعی سرمایه محسوب می شود. زیرا این خصوصیات می تواند موجب بهره وری و تولید بیشتر و ایجاد درآمد و رفاه بیشتر گردد.در این مطالعه رابطه بین هزینه های سلامت و توزیع درآمد در ایران طی دوره 1362-1387 بررسی شده است. متغیرهای مورد استفاده در این پژوهش امید به زندگی، مخارج بهداشت خانوارو بخش عمومی و ضریب جینی میباشد. نتایج تخمین با استفاده از روش OLS نشان داد که شاخص امید به زندگی اثر معنی دار بر توزیع درامد داشته و باعث برابری بیشتر در توزیع درآمد می شود. هزینه های بهداشت خانوار اثر معنی دار بر توزیع درامد دارند ولی باعث افزایش نابرابری درآمدی می شوند و اثر هزینه های سلامت دولت بر توزیع درآمد بی معنی است.

 

واژگان کلیدی:هزینه های سلامت،توزیع درآمد،ضریب جینی

طبقه بندیJEL: I14,D31,D3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1- مقدمه

جهان امروز دنیایی است که در آن انسان به مرزهای علوم و فناوری دست یافته است شتاب گرفتن و رونق تکنولوژی ، تغییر سبک زندگی،گسترش خطرات تهدید کننده سلامت ، حفظ و ارتقای سلامت را به عنوان محور توسعه مورد توجه قرار داده است. اقتصاد دانان به دلایل مختلفی به عرصه مراقبتهای بهداشتی توجه دارند و معتقدند که یک رابطه دوسویه بین وضعیت سلامت فرد و فعالیتهای اقتصادی او وجود دارد. افراد سالم تر بهره وری بیشتری دارند و یک اقتصاد مولد توانایی بالاتری برای خرید مراقبتهای بهداشتی بیشتر دارد.

اهمیت بهداشت به عنوان یک حق اساسی برای زندگی هر کس پوشیده نیست. بهداشت در واقع نوعی توانمندی است که به زندگی انسان ارزش می بخشد به عبارتی سلامتی ثروت است در حقیقت خصوصیات کیفی انسان نوعی سرمایه محسوب می شود. زیرا این خصوصیات می تواند موجب بهره وری و تولید بیشتر و ایجاد درآمد و رفاه بیشتر گردد.

ارتقای کیفیت نیروی کار می تواند از طریق بالا بردن سطح سلامت و بهداشت نیروی کار حاصل گردد.بهداشت مناسب موجب تندرستی مردم و افزایش توان بالقوه و باالفعل نیروی کار می شود واین امر سبب ساز افزایش توانایی افراد در کسب مهارت و اشتغال بهتر خواهد گردید.یافتن شغل مناسب و درآمد مناسب موجب میشود که افراد کل جامعه درآمد مناسب تری داشته باشند و لذا توزیع درآمد در جامعه بهبود مییابد.

توزیع عادلانه درآمد همواره یکی از مهمترین مباحث در اقتصاد کشورهای مختلف بوده است. در سالهای اخیر و بعد از عنوان شدن طرح کاهش فقر در جهان، چگونگی توزیع درآمد بیشتر از قبل مورد توجه قرار گرفته است. امروزه سخن مطرح شده در جهان یکسان بودن سهم تمامی گروهها از درآمد کشورنیست بلکه مساله مهم توزیع عادلانه بر مبنای توانایی افراد است که می تواند به ایجاد توازن و تعادل بیشتر درجامعه بیانجامد.

 

 

 

 

2- مروری بر ادبیات موضوع

2-1- مبانی نظری

دایره المعارف پزشکی (19920،ص 360) سلامت را اینگونه تعریف می کند:به موقعیتی که درآن وضعیت جسمی، روحی، اجتماعی مطلوب است و از بیماری و یا شرایط غیرعادی اثری به چشم نمی خورد. البته اقتصاددانان با مقوله سلامت برخورد متفاوتی دارند. آنها معتقدند که سلامت کالایی است با دوام و یا به عبارت دیگر سرمایه ای است که خدماتی را فراهم می آورد. این جریان خدماتی که از موجودی سرمایه فرد تولید می شود در کل دوره زندگی او به مصرف نمی رسد (گروسمن.الف وب 1972) در واقع نظریه گروه سمن معتقد است که هر فرد دارای ذخیره ای از موجودی کالای سلامت در ابتدای هر دوره مثلاً شروع یک سال خاص است. درطول زمان موجودی سلامت شخص با بالا رفتن سن کاهش یافته با سرمایه گذاری در مراقبتهای درمانی افزایش مییابد و در زمانی که ذخیره موجودی سلامت فرد از حد بحرانی کمتر شود آنگاه فرد از بین خواهد رفت.

پس از داشتن مفهوم اولیه سلامت قدم بعدی این است که با بیان اصول اولیه اقتصادی نشان دهیم چرا افراد به دنبال سلامتی خود هستند. همانطور که قبلاً متذکر شدیم سلامتی افراد همانند سایر کالاهای با دوام جریانی از خدمات را تولید می کند که موجب بدست آوردن رضایت و یا به زبان اقتصاددانان مطلوبیت می گردد. سلامتی به عنوان یک کالا هم برای مصرف و هم برای سرمایه گذاری به کار می رود از دیدگاه مصرفی ، افراد به دنبال داشتن سلامتی هستند چرا که در اینصورت از بابت بهبود کیفیت زندگی خود لذت و مطلوبیت بیشتری می برند. از دیدگاه سرمایه گذاری رابطه سلامت و زمان بدین گونه است که اگر وضعیت سلامتی فرد خوب باشد دوران بیماری کمتری خواهد داشت و از زندگی خود لذت بیشتری خواهد برد و روزهای بیشتری برای کارکردن و کسب درآمد بیشتر و استراحت و تفریح خواهد داشت. در واقع اقتصاددانان به این مقوله، نظیر تعلیم و تربیت نگاه می کنند به این معنی که هرچه فرد تحصیلات بالاتری داشته باشد از درآمد و دستمزد بیشتری هم در آینده برخوردار خواهد بود. در مورد سلامت نیز چنین است هرچه فرد سرمایه گذاری بیشتری در زمینه سلامتی اش داشته باشد، احتمال اینکه دوران سلامتی وی

بیشتر و در نتیجه کارو درآمدش بیشتر باشد. افزایش خواهد یافت.

مایکل گروسمن^[3] (1972)، که برای اولین بار سرمایه‌ی سلامت را در توابع مطلوبیت و تولید وارد کرد، عقیده داشت که: «وضعیت سلامتی انسان به صورت یک ذخیره در نظر گرفته می‌شود و لذا سلامت کالایی سرمایه‌ای است که عمر سالم^[4] برای فرد تولید می‌کند، بنابراین، می‌توان آن را در تابع مطلوبیت و تولید وارد کرد». هم‌چنین، وی معتقد است که سرمایه‌ی دانش و آموزش، بهره‌وری بازاری و غیربازاری^[5] نیروی کار را تحت تاثیر قرار می‌دهد، اما سرمایه‌ی سلامت فرد، نقش مهمی در تعیین زمانی دارد که فرد قادر است آن را صرف کسب درآمد کند».

اگر سرمایه‌ی سلامت را (که غیرقابل مشاهده است) با H و سایر کالاها را با X نشان داد، در این صورت مطلوبیت را می‌توان تابعی از دو کالا دانست. سرمایه‌ی سلامت جریانی از خدمات را ارائه می‌کند که سبب ایجاد مطلوبیت می‌شود؛ ولی برای سادگی، فرض می‌شود که سرمایه‌ی سلامت، خود مطلوبیت ایجاد می‌کند. ترکیبات مختلفی از X و H را می‌توان انتخاب کرد؛ اما افزایش مطلوبیت زمانی رخ می‌دهد که X و H هم‌زمان افزایش یابند. به عنوان مثال، به ازای مقدار ثابتی از X، هر چه سطح سلامت افزایش یابند فرد به منحنی بی‌تفاوتی بالاتری دست می‌یابد، که نشان می‌دهد با افزایش سطح بهداشت، مطلوبیت افزایش می‌یابد.

 

 

نمودار2-1- منحنی بی‌تفاوتی فرد برای بهداشت و سایر کالاها

درآمد به عنوان مهم ترین عامل تعیین کننده بهداشت شناخته می شود و معمولاً بین درآمد پایین و فقر همبستگی بالا و دائمی وجود دارد. تحقیقات نشان می دهد که بجز موارد استثنایی، بدتر شدن وضعیت مالی منجر به بالا رفتن میزان بیماری و مرگ و میر در جامعه می شود. رابطه معکوس میان فقر بهداشتی و سطح درآمد جامعه، هنگامی که معیارهای متفاوتی نظیر نرخ مرگ و میر، نرخ بیماری های خطرناک و میزان استفاده از خدمات بهداشتی و پذیرش بیمارستان ها برای اندازه گیری وضعیت بهداشتی جامعه بکار می رود، نیز صادق است. واضح است که دسترسی به درآمد کافی، خود پیشنیاز دسترسی به سایر عوامل تعیین کننده بهداشت مانند مسکن، تغذیه و آموزش می باشد و این موضوع اهمیت آن را چند برابر می کند.

درجه نابرابری در توزیع درآمد و ثروت در یک کشور می تواند نشان دهنده فقر نسبی نیز باشد. تحقیقات اخیر حاکی از آن است که افزایش نابرابری در توزیع درآمد با نرخ های مرگ و میر بالاتر همراه است.^[6]شواهد نشان می دهد که فقر نسبی که در میان افراد کم درآمد مشاهده می شود پیامدهایی نظیر ناامیدی، نگرانی، عجز و ناتوانی را در پی داردکه اثرات مستقیمی بر سطح بهداشت و سلامتی این افراد دارد.^[7]

همچنین نابرابری در توزیع درآمد می تواند منجر به کاهش همبستگی اجتماعی شود و تصمیم گیری برای امور جمعی مرتبط با بهداشت ( نظیر شبکه فاضلاب، واکسیناسیون و ... ) را دچار مشکلات اساسی نماید.^[8]

2-2- مطالعات تجربی

در بیشتر مطالعات انجام شده بر نقش شاخصهای سلامت بر توزیع درامد تاکید شده است و اثر هزینه های سلامت بر توزیع درامد کمتر مورد بررسی قرار گرفته است و نشان      می دهند که افزایش شاخصهای بهداشت و درمان منجر به بهبود  توزیع درامد می گردد.

از جمله این مطالعات می توان به موارد زیر اشاره کرد:

ماتیو اسـتون و هاگ گراول در سال 2008 در بررسـی رابطه بین درامد ، توزیع درامد و

سلامت برای 75 کشور و با استفاده از روش پنل دیتا  به این نتیجه رسیدند که رابطه بین توزیع درامد وامید به زندگی گاهی مثبت و گاهی منفی است و از لحاظ اماری معنی دار نیست و اینکه تخمین  رابطه نابرابری درامد و امید به زندگی به مجموعه دادهای استفاده شده ، نوع تابع تخمین و تغییرات اپیدمیولوژیکی بستگی دارد.

وان کیو چانگ (2004) رابطه بین نابرابری درامد وسلامت را با کنترل سایر ریسک فاکتورهای  سلامت خانوادگی و جامعه ای بررسی می کند و با استفاده از مدلهایprobit تخمین مدل را انجام داده است. این مطالعه به این نتیجه می رسد که نابرابری درامد هیچ تاثیر مضر مهمی بر سلامت افراد ندارد و معتقد است که درامد نسبی در مقایسه با توزیع درامد رابطه قویتری با سلامت افراد دارد.

مایکل اتینه ،علی اسکالی ، ایوانیس تئودوسیو (2007) رابطه بین نابرابریهای اقتصادی  و سلامت را در اروپا مورد مطالع قرار دادند. این مطالعه با استفاده از اطلاعات و ارقام مربوط به14کشور اروپایی در سالهای 1994-2001 انجام شد.متغیرهای وضعیت بهداشت بصورت خود ارزبابی به دست امده اند و برای توزیع درامد از شاخصgini  و تایل استفاده شده است. این مطالعه با استفاده از مدلهای گام تصادفی تخمین الگو را انجام داده و به این نتیجه رسیده است که یک رابطه منفی بین نابرابری درامد و سلامت وجود دارد یعنی نابرابری درامد بطور منفی و معنی دار ،با سلامت افراد مرتبط است. نابرابری در سطح سلامت نیز منجر به تفاوت در قدرت خرید و فرصتهای جمع اوری ثروت می شود بنابراین بر نابرابری درامد اثر می گذارد.

تیلمن تاک و روبرت جی (2009 ) رایطه بین توزیع درامد ،مرگ و میر نوزادان و مخارج بهداشت را بررسی کردند.در این مطالعه از مرگ ومیر نوزادان به عنوان شاخص سلامت ،ضریب جینی شاخص اندازه گیری توزیع درامد،GDP  و مخارج بهداشت برای 98 کشور در دوره 1999-2003 و روش پنل دیتا استفاده شده است. با ثابت نگه داشتن سه دهک پائین به این نتیجه رسیدند که افزایش درامد دهکهای بالا با مرگ ومیر بیشتر و نه کمتر! نوزادان ارتباط دارد.با کنترل مخارج بهداشت از اهمیت ای ضریب مثبت قوی کاسته خواهد شد پائین بودن مخارج بهداشت باعث خواهد شد که افراد فقیر دسترسی محدودتری به مراقبتهای بهداشتی داشته باشند یعنی نابرابری درامد با پائین بودن امکانات بخش عمومی وبالا بودن  هزینه های مراقبتهای بهداشتی رابطه دارد یعنی هر قدر مخارج بخش عمومی بیشتر باشد مرگ ومیر نوزادان کمتر خواهد بود. وافزایش قیمت خدمات مربوط به مراقبتهای بهداشتی  و مخارج بالاتر مربوط به کالاهای این بخش هردو باعث افزایش نابرابری درامد می شوند.

2-3- مبانی نظری الگو

گروسمن، سرمایه‌گذاری ناخالص در سلامت افراد را که منجر به تولید کالای صحت می‌شود، تابعی از مراقبت‌های پزشکی، رژیم غذایی مناسب، ورزش، تفریحات سالم و ... در نظر می‌گیرد. از نظر وی، سلامتی توسط افراد مختلف به دو علت عمده تقاضا می‌شود: اولاً این که سلامت خود یک کالای مصرفی بوده و به طور مستقیم وارد تابع مطلوبیت افراد می‌شود. (بیماری برای فرد منجر به کاهش مطلوبیت می‌شود)، ثانیاً سلامت نوعی کالای سرمایه است که تعیین‌کننده‌ی میزان توانایی افراد برای انجام فعالیت‌های اقتصادی و غیراقتصادی در جامعه است. به عبارت دیگر افزایش سرمایه‌ی سلامت یک فرد، ساعات از دست رفته (در اثر بیماری) را برای وی کاهش داده و درآمد حاصل از این ساعات را می‌توان به عنوان شاخصی برای افزایش بازدهی فرد به حساب آورد. گروسمن، تابع مطلوبیت براییک فرد را به شکل زیر تعریف می‌کند:

(1)                                                                

که سرمایه‌ی سلامت به ارث رسیده، ، سرمایه‌ی سلامت فرد در زمان i،  خدمات بهداشتی ارائه شده برای هر واحد سرمایه‌ی سلامت فرد و  نیز کل مصرف فرد از سایر کالاها در زمان i است. می‌توان عنوان کرد که ، کل خدمات بهداشتی مصرف شده توسط فرد در زمان i خواهد بود. عبارت n نیز که یک متغیر برون‌زاست، نشان‌دهنده‌ی طول عمر فرد است، بنابراین، زمان مرگ فرد هنگامی فرا خواهد رسید که سرمایه‌ی سلامت وی به حداقل رسیده باشد ( ). با توجه به این تساوی، طول عمر یک فرد به مقادیر  فرد که به نوعی حداکثر کننده‌ی تابع مطلوبیت مقید است، بستگی پیدا می‌کند.

سرمایه‌گذاری خالص در ذخیره‌ی سلامت را می‌توان برابر با سرمایه‌گذاری ناخالص منهای استهلاک در ذخیره‌ی سرمایه دانست:

(2)                                                                           

که در آن ، سرمایه‌گذاری ناخالص (هزینه‌های مربوط به سلامت و بهداشت) و δ، نرخ استهلاک سرمایه‌ی سلامت در طول دوره‌یi است. این نرخ استهلاک، به طور عمده به صورت برون‌زا در نظر گرفته می‌شود، او می‌توان آن را تابع است. مستقیمی از سن افراد به شمار آورد.

مصرف‌کننده، سرمایه‌گذاری ناخالصی بر روی سلامت و سایر کالاهای موجود در تابع مطلوبیت خود انجام خواهد داد:

(3)                                                                                        

که در این تابع، ، مراقبت‌های بهداشتی،  سایر کالاهای موجود در تابع مطلوبیت،  و  درون داد زمان و  نیز ذخیره‌ی سرمایه‌ی انسانی در نظر گرفته می‌شوند. چنین فرض می‌شود که تغییر در سرمایه‌ی انسانی، فرآیند را به مثابه‌ی تغییر در تکنولوژی تغییر خواهد داد. همچنین، تابع تولید همگن از درجه‌ییک در نظر گرفته می‌شود. بنابراین خواهیم داشت:

(4)                                                                                

که در آن است. بنابراین، تولید نهایی زمان و مراقبت‌های بهداشتی در فرآیند سرمایه‌گذاری در سلامت برابر خواهد بود با:

(5)                                                                              

از نظر فرد، زمان و کالاهای دیگر، منابع کمیاب محسوب می‌شوند؛ در این حالت، محدوده‌ی بودجه‌ی فرد برابر است با هزینه‌های جاری بر روی کالاها، که قدرت مالی لازم برای پوشش آن‌ها، از طریق درآمد طول عمر کاری وی و سرمایه‌ی اولیه (ارث) تامین می‌شود:

(6)                                                     

 

در تساوی بالا،  و ، قیمت  و  هستند. همچنین ، نرخ دستمزد، ، تعداد ساعات کار،  درآمد سرمایه‌ی تنزیل یافته^[9] و r، نرخ بهره است. در این تساوی، محدودیت زمان سبب می‌شود که فرد، زمان کل (Ω) خود در طول دوره‌های مختلف را در میان مصارف مختلف تقسیم کند:

(7)                                                                

تنها عبارت ناآشنای این تساوی  است، که بیانگر تعداد ساعات فعالیت‌های بازاری و غیربازاری فرد است و در نتیجه‌ی بیماری و مصدومیت از دست می‌رود. این معادله براساس مدل زمان بیکر^[10] (1965)، استوار است، که بیان می‌دارد اگر زمان بیماری فرد به زمان بازاری و غیربازاری وی اضافه شود، تخصیص زمان توسط فرد به تمامی فعالیت‌ها، ناصحیح خواهد بود. براساس نظر گروسمن،  به صورت معکوس با ذخیره‌ی سلامت هر فرد رابطه دارد؛  اگر  تمام 365 روز سال در نظر گرفته شود و  برابر با تعداد روزهای همراه با سلامتی در طول یک سال باشد:

(8)                                                                                   

با جایگزین کردن  از معادله‌ی 7-2 در معادله‌ی 6-2، می‌توان رابطه‌ی محدودیت درآمد یا رفاه کامل[11] را به دست آورد:

(9)               

برطبق این معادله، درآمد یا رفاه کامل برابر است با ثروت اولیه به اضافه‌ی درآمدی که فرد از صرف زمان خود برای کار کردن به دست می‌آورد. قسمتی از زمان فرد برای کار، قسمتی برای استراحت تخصیص خواهد یافت و قسمتی از آن نیز در نتیجه‌ی بیماری از دست خواهد رفت. اکنون می‌توان مقادیر تعادلی  و  را با استفاده از حداکثرسازی تابع مطلوبیت³ با توجه به محدودیت‌های معادلات 2، 3 و 9 به دست آورد. از آن‌جا که ذخیره‌ی سلامت و نرخ استهلاک این سرمایه، برون‌زا در نظر گرفته شده‌اند، مقادیر بهینه‌ی سرمایه‌گذاری ناخالص، تعیین‌کننده‌ی مقدار بهینه‌ی سرمایه‌ی سلامت خواهد بود.

به عبارت دیگر، می‌توان گفت، فرد اوقاتی را که از سلامتی کافی برخوردار است، می‌تواند صرف مصارف بازاری و یا غیربازاری کند. در حالت اول این زمان (اوقاتی که فرد می‌توانست بیمار باشد) منجر به افزایش ساعات کار وی شده و تولید و بهره‌وری را افزایش می‌یابند. در حالت دوم نیز صرف اوقات در امور غیربازاری، افزایش مطلوبیت برای نیروی کار را به دنبال خواهد داشت.

اهمیت موضوع و انگیزه انتخاب آن

درسه دهه اخیر،سرمایه گذاری بر روی نیروی انسانی از مقبولیت روز افزون در میان اقتصاددانان برخوردار شده است. مبنای نظری این موضوع را می توان در افزایش ذخیره دانش و سلامت افراد دانست که توسط سرمایه انسانی منجر به دستیابی سریعتر و ارزانتر به کالاها و خدمات موردنیاز در اقتصاد خواهد شد.

سلامت می تواند سطح تولید یک کشور را تحت تاثیر قرار داهد . به این معنی که کارایی کارگران سالم در مقایسه  با دیگران بیشتر است زیرا کارگران سالم بیشتر و بهتر از دیگران کار می کنند و ذهن خلاق و آماده تری دارند. در کنار این اثر مستقیم سلامتی اثرات غیرمستقیمی نیز بر تولید دارد برای نمونه بهبود سلامت در نیرویانسانی و انگیزه ادامه تحصیل و کسب مهارتهای بهتر را به دنبال خواهد داشت. زیرا بهبود شرایط بهداشتی از یک سو جذابیت سرمایه گذاری در آموزش و فرصتهای آموزش را افزایش خواهد داد و از سوی دیگر با افزایش توانایییادگیری، این  افراد را برای ادامه تحصیل و کسب مهارتهای بیشتر مستعدتر خواهدکرد. هم این امر موجب سوق یافتن افراد به سمت مشاغل بهتر و تخصصی شدن و کسب درآمد مناسب تر خواهدگردید. هر چقدر تک تک افراد جامعه درآمد مناسبتری داشته باشند می توان نتیجه گرفت که کل افراد جامعه از درآمد مناسبتری برخوردارند و همین امر موجب توزیع بهتر درآمد و از بین رفتن تفاوتهای طبقاتی و درآمدی بین اقشار مختلف جامعه خواهد گردید.

از طرفی افزایش تولید به دنبال ارتقاء سلامت افراد می تواند منجر به کاهش قیمتها و ارائه خدمات بهداشتی به کلیه افراد جامعه و تکرار این فرایند در نهایت منجر به بهبود توزیع درآمد در کل جامعه خواهد شد.

توزیع درآمد به نحوه توزیع امکانات و ظرفیتهای بین افراد جامعه نظر دارد. ادبیات مدرن اقتصادی برفقرزدایی تاکید دارد. در سالهای گذشته فقر به صورت نسبتاً گسترده ای افزایش یافته است ونشانه ای از کاهش آن به چشم نمی خورد بررسی اقتصادی اجتماعی فقر و محرومیت را از یکطرف به مقدار تولید و از طرف دیگر به درجه عدم تعادل در الگوی توزیع درآمد مرتبط کرد. تا برای توزیع درآمد و آثار آن برفقر مسلماً منجر به کاهش سلامت در جامعه خواهد گردید.

بدیهی است که اگر بخواهیم رفاه جامعه را افزایش و فقر را از بین ببریم تا بهداشت نیز ارتقاء یابد باید منابع هزینه های بهداشت جامعه به گونه ای تخصیص داده شوند که منجر به کاهش نابرابری درآمدها شود.

هدفهای تحقیق

هدف تحقیق بررسی نقش هزینه های  سلامت بر توزیع درآمد در ایران است.

فرضیه های تحقیق

هزینه بهداشت اثر معنا دار بر توزیع درآمد دارد.

شاخص سلامت منجر به برابری بیشتر در توزیع درآمد می شود.

روش تحقیق

این تحقیق از نوع پژوهشهای کاربردی است و برای برنامه ریزان اقتصادی کشور و دولت می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

تحقیق حاضر از طریق مطالعه کتابخانه ای و بررسی مقالات پژوهش های موجود در این زمینه و همچنین تحقیقات مشابه صورت گرفته است و جزء مطالعات میدانی نمی باشد.

جامعه آماری

براساس اطلاعات هزینه و درآمد خانوار، هزینه بهداشت دولت و شاخص ضریب جینی و اطلاعات و آمار منتشر شده از سوی مرکز آمار ایران و دفتر سیاست های راهبردی ریاست جمهوری در طی سالهای 1362 تا1387 است.

روش تجزیه و تحلیل اطلاعات

روش تجزیه و تحلیل داده ها بر اساس روشهای آماری و مبانی نظری و تکنیکهای اقتصاد سنجی و با استفاده از نرم افزار Eviews  می باشد.

متغیرهای تحقیق

متغییر مستقل: هزینه بهداشت و درمان، امید به زندگی، تولید ناخالص داخلی، تعداد بیمه شدگان متغیر وابسته: ضریب جینی

بررسی متغیرهای بهداشتی

شاخص های هزینه ای بخش بهداشت و درمان به روش ها مختلف با توجه به منبع تامین مالی، وارداتی بودن پاره ای از کالا های بهداشتی- درمانی و نظایر آن می توان تقسیم کرد. از سوی دیگر محاسبه و برآورد

شاخص های هزینه ای بخش بهداشت و درمان به روش ها مختلف با توجه به منبع تامین مالی، وارداتی بودن پاره ای از کالا های بهداشتی-درمانی و نظایر آن می توان تقسیم کرد. از سوی دیگر محاسبه و برآورد کل هزینه بخش بهداشت از دیدگاه برنامه ریزی و سیاستگذاری بهداشت کشور اهمیت دارد.

تعاریف و روش های شاخص سازی هزینه های بخش بهداشت و درمان باید به دقت تعیین و تعریف شوند. یکی از تقسیم هایی که در رابطه با هزینه ها وجود دارد تقسیم هزینه ها به دو بخش خصوصی و دولتی است.

هر قدر شیوه تامین منابع بیشتر بر منابع عمومی و پیش پرداختها (قبل از بروز بیماری) اتکا داشته باشد نظام سلامت عادلانه تر می باشد و هر چه میزان منابع مالی بیش تر از محل پرداختهای مستقیم خانوارها و در زمان بیماری تامین گردد، نظام تامیین منابع مالی سلامت غیر عادلانه خواهد بود.مهمترین نتایج مشارکت غیر عادلانه خانوارها در تامین منابع مالی نظام سلامت این است که درصد خانوارهایی که هزینه های مصیبت بار سلامتی را پرداخت می­کنند افزایش مییابد وبرای این خانوارها نابرابری در توزیع درامدها نیز افزایش مییابد.براساس مطالعات حسابهای ملی سلامت در کشور بیش از نیمی از منابع سلامت، در زمان بیماری و بصورت پرداخت مستقیم خانوارها به مصرف می رسد^[12]. به منظور دسترسی احاد جامعه به خدمات بهداشتی و درمانی و پوشش ریسک مالی نیازهای درمانی افراد قانون بیمه همگانی خدمات درمانی از سال 1374 به مورد اجرا گذاشته شده است^[13] که باعث کاهش پرداخت مستقیم خانوارها می شود.

بخش بهداشت و درمان به منظور تامین و ارتقای سطح سلامت جسمی و روانی واجتماعی جامعه در چارچوب سیاستها و خط مشی تعیین شده، مجموعه نظام یافته از فعالیتها و عملیات اجرایی است.مهمترین این فعالیتها عبارتند از اموزش ،بهداشت ، پیشگیری و ایمن سازی بر علیه بیماریهای واگیر ، بهداشت خانواده و مدارس، بهداشت و سالم سازی محیط زیست ، مبارزه با بیماریها، تامین  و تدارک داروهای اساسی، تغذیه ، ایجاد و راه اندازی مراکز واحدهای ارائه خدمات درمانی سرپایی و بستری، تامین و آموزش نیروی انسانی پزشکی و پیرا پزشکی در زمینه های مختلف پزشکی می باشد.

اهداف کلی این بخش عبارتند از:

تامین، حفظ و ارتقای  سلامت احاد مردم

پاسخگویی به نیازهای مرتبط و غیر مرتبط با سلامتی مردم

تامین عدالت از نظر تامین هزینه های بخش سلامت^[14]

جدول1-10- درصد هزینه‌های صرف‌شده توسط دولت در بخش سلامت از کل هزینه‌های دولت را نشان می‌دهد

 

1383	1382	1381	1380	1379	1378	1377	1376	1375	1374	سال
5/11	9/11	3/11	2/11	6/9	7/9	9/10	7/10	7/9	3/9	سهم مخارج بهداشت دولت
						1387	1386	1385	1384	سال
						4/11	5/11	5/11	5/11	سهم مخارج بهداشت دولت

 

منبع:WHO

همانطور که از جدول مشخص است سهم مخارج بهداشت و درمان از کل هزینه های دولت دارای رشد محسوسی بوده است که مهمترین دلایل افزایش ان را می توان عوامل زیر دانست:

1- افزایش معنی دار در امید به زندگی :شاخصهای توسعه انسانی در ایران شامل تولید ناخالص داخلی ، اموزش و امید به زندگی می باشد.مهمترین علل افزایش امید به زندگی در سالهای اخیر کاهش مرگ و میر کودکان زیر 5 سال ، افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی ، افزایش سطح سواد و ایجاد تسهیلات در مناطق روستایی می باشد.^[15]

2- تکنولوژیهای ابداع شده در این حوزه که این تکنولوژیها اغلب سرمایه بر بوده و از هزینه تعمیرات و نگهداری بالایی برخودار است و نیروی انسانی با مهارت بالا که دستمزد بالا طلب می کنند نیاز دارند.این تکنولوژی ها باعث افزایش کمیت و کیفیت زندگی گشته اند و دسترسی به سطوحی از سلامت را که قبلا در دسترس نبودند،میسر می سازد.

مصرف الکل و دخانیات و مواد مخدر علت بسیاری از بیماریهای جسمی و روانی است که هزینه های خصوصی وعمومی بساری را به جامعه تحمیل نموده است.

تغییر الگوی بیماریها از مسری به غیر مسری نیز باعث صرف هزینه های بسیار در بخش داروئی جهت تحقیق و پزوهش گردیده است.

بیماریهای نوین مانند ایدز، هپاتیت و انواع سرطانها همگی پر هزینه و در اکثر مواقع معالجات مربوط به آنها بسیار کم بازده هستند و علی رغم هزینه های گزاف هنوز تا درمان این بیماریها راه طولانی باقی مانده است.

تغییر در سبک زندگی، عوامل ژنتیک و الودگی محیط زیست

تخمین الگو و نتایج تجربی

با توجه به اینکه اطلاعات مورد استفاده برای متغیرهای مورد نظر به صورت سری زمانی است از روش OLS برای تخمین مدل استفاده شده است .بر اساس مطالعات نظری وتجربی  الگوی مورد استفاده در این تحقیق به شکل زیر تعریف می شود:

 

                                                 

                

که در آن متغیر وابسته آن لگاریتم شاخص ضریب جینی log( gini) است که به عنوان متغیر توزیع درآمد وارد مدل شده است و متغیرهای مستقل آن شامل لگاریتم متوسط هزینه بهداشت و درمان خانوارlog (shahrifh)، لگاریتم هزینه های سرآنه بهداشت و درمان دولت log( ghealth)، لگاریتم تعداد بیمه شدگان log( insurance)، لگاریتم امید به زندگیlog( life) و تولید ناخالص داخلی به قیمت ثابت log( GDP) می باشد.

آزمون مانایی متغیرها

در این قسمت ، برای ازمون مانایی متغیرهای مورد استفاده در مدل ، همه متغیرهای مورد نظر بر اساس ازمون دیکی فولر تعمیم یافته مورد بررسی قرار گرفت. ازمون ریشه واحد دیکی فولر تعمیم یافته بصورتهای مختلف برا تمام متغیرهای موجود در مدل آزمون شد.جدول1-12 نتایج مربوط به آزمون مانایی دیکی فولر را به طور خلاصه نشان می دهد.

جدول 1-12- نتایج مربوط به آزمون مانایی دیکی فولر در  در سطح 5%

 

نتیجه	آماره بحرانی	آماره	متغیر
نامانا	2.986225-	1.939828-	Log(ghealth)
نامانا	3.029970-	2.957139-	Log(sharifh)
نامانا	2.986225-	1.215444-	Log(insurance)
نامانا	1.959071-	0.576983-	Log(life)
نامانا	1.955681-	0.369584	Log(gini)
نامانا	3.012363-	1.174467	Log(GDP)

 

منبع: یافته های پژوهشگر

در مرحله بعدی تفاضل مرتبه اول هر یک از متغیر هایی که نامانا شده اند را حساب      می کنیم جدول 2-12 میزان آماره ها و مقادیر بحرانی متغیر های نامانا را نشان می دهد.

 

 

جدول 2-12- نتایج مربوط به آزمون مانایی دیکی فولر در  در سطح 5%

 

نتیجه	آماره بحرانی	آماره	متغیر
مانا	2.998064-	4.460993-	Log(ghealth)
مانا	2.998064-	5.116342-	Log(sharifh)
مانا	3.020686-	3.088630-	Log(life)
مانا	2.991878-	4.637293-	Log(insurance)
مانا	2.991878-	6.605954-	Log(gini)
مانا	3.040391-	5.862582-	Log(GDP)

 

نتایج حاصل  نشان می دهد که تمامی متغیرها بر اساس این ازمون دارای ریشه واحدند.

تخمین مدل

معادله تخمین زده شده به شکل زیر می باشد:

                                                 

      

که آماره t مربوط به هر یک از ضرایب به ترتیب به صورت 8.556984 ، 1.109160- ، 2.438528- ، 2.419336- ، 2.848014-  و 4.612227 می باشد.

که در آن:

                                                                                      

می باشدکه نشان می دهد هزینه های سرآنه بهداشت دولت تاثیر معنی دار در بهبود توزیع درآمد ندارد، تولید ناخالص داخلی، امید به زندگی، تعداد بیمه شدگان و متوسط هزینه بهداشت خانوار تاثیر معنی دار بر توزیع درآمد دارند.

حال به بررسی مانایی جزء اختلال معادله تخمین زده شده می پردازیم تا وجود همگرایی در

آن آزمون گردد. در صورت همگرا شدن، به وجو یک رابطه بلند مدت در بین متغیر های مورد مطالعه پی برده می شود. نتیجه آزمون مانایی جزء اختلال در جدول 1-13 آمده است.

جدول 13-1- نتایج مربوط به آزمون مانایی دیکی فولر در سطح 5%

 

نتیجه	آماره بحرانی	آماره	متغیر
مانا	3.769597-	4.632038-	R

 

منبع: یافته های پژوهشگر

همانطورکه دیده می­شود جزء اختلال در  مانا است بنابراین طبق این آزمون متغیرهای معادله دارای همگرایی می باشند و این اینکه حداقل یک رابطه بلند مدت وجود دارد و نتایج حاصل از تخمین مدل معتبر می باشد.

یکی از فروض کلاسیک ،یکسان بودن اجزای اخلال در دوره های مختلف است. به عبارت دیگر ،(i=1,2,…,n)  و(I=1,2,….,n) نقض این فروض مشکلی به نام ناهمسانی واریانس ایجاد می کند ، از ان رو کواریانس جر اخلال برابر با واریانس وابسته است ،مشکل ناهمسانی واریانس ، به یکسان نبودن متغیر وابسته در دوره های مختلف مربوط می شود. با استفاده از ازمون های روش ترسیمی ،وایت ،گلد فلد-کوانت، پارک ،بارتلت ،پیک ،اسپیرمن و ارچ LM می توان پی به واریانس ناهمسانی برد.در این تحلیل از ازمون ارچ LM استفاده می کنیم.

1-13آزمون ارچ LM: این آزمون بر اساس رگرسیون کمکی که شکل عمومی ان به صورت زیر است ، انجام می گردد:

                                                                  

نتایج این ازمون آماره هایF وحاصلضرب obs در R-Squared  ،  و احتمالات مربوطه است.همانطور که در پیوست مشاهده می شود چون احتمال ان برابر prob=0.2459  است که بزرگتر از 0.05 است ، آنگاه فرض  پذیرفته می شود و واریانس نا همسانی رد    می گردد.

از دیگر فروض کلاسیک مبنی بر تخمین از طریق s ، ارتباط نداشتن پسماندها در دوره های

زمانی مختلف بود ،به عبارتی:

                                                                              

در واقع مدل کلاسیک فرض می کند که جز اختلال مربوط به یک مشاهده تحت تاثیر جز اختلال مربوط به مشاهده دیگر قرار نمی گیرد ، به دلایلی ممکن است این امر نقض شود یعنی جملات خطا در هر دوره به دوره های دیگر مربوط باشند یا به عبارتی  باشد ، پس اگر چنین وابستگی وجود داشته باشد، این امر دال بر خود همبستگی است (گجراتی ،1387،414-447 ) و در چنین شرایطی نتایج F وt گمراه کننده خواهد بود. دراین پژوهش برای شناسایی خود همبستگی از ازمون  خودهمبستگی^[16]LM  استفاده شده است.

آزمون خود همبستگی LM

این آزمون برای تعیین بود یا نبود مشکل خود همبستگی جملات پسماند بکار می رود . این ازمون بر اساس رگرسیون کمکی انجام می شود نتایج ازمون اماره هایF و حاصلضرب obs در R-Squared ،  و احتمالات مربوطه است.

چون احتمال به دست آمده برابرprob=0.7243 است و این مقدار بزرگتر از 0.05 درصد است لذا فرض  پذیرفته می شود و این یعنی مشکل خود همبستگی وجود ندارد.

نتایج

نتایج تخمین مدل و خلاصه معنا داری ضرایب بصورت زیر می باشد:

1-14- جدول خلاصه معنا داری ضرایب

 

معناداری	ضریب	متغیر
بی معنی	0.006516-	هزینه بهداشت ودرمان دولت
معنادار	0.016386	هزینه بهداشت و درمان خانوار
معنادار	0.021004-	تولید ناخالص داخلی
معنادار	0.010536-	تعداد بیمه شدگان
معنادار	0.096298-	امید به زندگی

 

منبع: یافته های تحقیق

هزینه های بهداشت خانوار اثر معنی دار بر توزیع درآمد دارد و علامت مثبت نشان دهنده این است که باعث افزایش نا برابری درامد می شود.زیرا افرادی که در دهکهای بالای درامدی قرار دارند به دلیل استطاعت مالی که دارند هزینه های بهداشت سهم کوچکی از درامد خانوار ها را به خود اختصاص می دهد، اما اقشار فقیر چون درامد کمی دارند هزینه های بهداشت سهم زیادی از مخارج انها را در بر می گیرد ،لذا این افراد در توزیع درامد به وضعیت بدتری می رسند. علامت منفی هزینه بهداشت دولت نشان دهنده این است که این متغیر باعث کاهش نابرابری درامدی شده است اما نا کارایی در بخش سلامت که می تواند ناشی از عدم نظارت کافی ، عدم تخصیص مناسب هزینه ها ویا عدم توزیع مناسب نیروی انسانی و...باشد سبب شده است که این متغیر بر توزیع درامد اثر معنی دار نداشته باشد. با افزایش امید به زندگی و افزایش قوای جسمی و قوای ذهنی نیروی کار ،تولید سرانه افزایش بیشتری مییابد یعنی با کاهش غیبت از کار به دلیل بیماری هم حضور هم انگیزه نیروی کار در محل کار افزایش مییابد و نیز با افزایش امید به زندگی زمینه ای فراهم می شود که افراد در سایر ابعاد سرمایه انسانی از جمله اموزش و تحصیلات سرمایه گذاری بیشتری نمایند ، لذا درامد فرد افزایش مییابد و با افزایش درامد  افراد جامعه توزیع درامد بهبود مییابد .اثر امید به زندگی بر توزیع درامد معنی دار است وعلامت منفی ان نشان دهنده بهبود توزیع درامد می باشد . زیرا افزایش امید به زندگی به معنی سطح سلامتی بالاتر است ونیروی کار سالم تر تولید بیشتری انجام می دهد .زیرا قوای جسمی و ذهنی کارگران سالم بیشتر وغیبت انها از کار کمتر می باشد .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

[1].هیئت علمی و استاد­ یار دانشگاه آزاداسلامی واحد تهران مرکزی، نویسنده عهده دار مکاتبات. [e-mail]

[2]. کارشناس ارشد اقتصاد برنامه ریزی سیستم های اقتصادی. [e-mail]

 

1. Grosman

2. Healthy Time

3. Market and Non-market Productivity

[6].Kennedy و دیگران (1996) و Kaplan و دیگران (1996)

2. Willkinson(1996)

3. Putnam(1993)

1. Discounted Property Income

2. Backer

3. Full Wealth

[12]. سیاستهای تامین مالی  واقتصاد در بخش بهداشت و درمان،وزارت بهداشت و اموزش پزشکی ، معاونت توسعه مدیریت و منابع ،دفتر برنامه ریزی مالی و بودجه،مرداد 1386

[13]. گزارش اقتصادی و نظارت بر عملکرد سال اول برنامه چهارم توسعه،سال 1384،سازمان برنامه و بودجه کشور

[14]. گزارش اقتصادی و نظارت بر عملکرد ،سازمان برنامه و بودجه ،سال 1386

[15]. همان منبع

1.Serial correlation LM Test

مراجع

-      بابا خانی ، محمد ، رابطه نابرابری درآمد وسلامت در ایران طی سا لهای 1355-1385 ،مجله مدیریت سلامت ،شماره 12(37) ،سال1380

-      باسخا ، مهدی ، بررسی اثرات تغییر هزینه بهداشتی دولت بر رشد اقتصادی ایران سال های 1339-1383 ، فصلنامه تحقیقات اقتصاد،43 (83) ،224-187 ، ،سال 1387

-      کریمی ، ایرج ،اقتصاد سلامت ، جلد اول و دوم ، انتشا رات گپ ،1384

-      صباغ کرمانی ،مجید ، اقتصاد سلامت ، انتشارات سمت ،سال 1385

-      احمدی و دیگران ، علی محمد ، بررسی و تحلیل تغییرات شاخص تورم در بخش عمومی و بخش سلامت کشور ایران ، فصلنامه پژوهشهای اقتصادی ، سال دهم ، شماره اول ، بهار 1389 ، صغحات 99-111

-      امینی و دیگران ، علیرضا، تحلیل و ارزیابی  نقش سلامت و بهداشت در ارتقا بهره وری نیروی کار در اقتصاد ایران،  فصلنامه پژوهشهای اقتصادی ایران ، سال نهم ، شماره 30 ، بهار 1386 ، صفحات137-163

-      مهرارا و دیگران ، محسن ، رابطه هزینه های سلامت و رشد اقتصادی در کشورهای خاورمیانه و شمال افریقا ( منا) ، فصلنامه علمی پزوهشی مدیریت سلامت ،دوره 12،شماره 35،سال1388

-      توزیع درامد در خانوارهای شهری و روستایی کشور 1376-1386 ، دفتر امارهای جمعیت ،نیروی کا و سر شماری ، مرکز امار ایران

-      میلر ،راه اقتصاد سنجی کاربردی ، ترجمه دکتر حمید ابریشمی ، چاپ اول ، تهران،1370

-      نو فرستی ، محمد ، ریشه واحد و همجمعی در اقصاد سنجی  ، موسسه خدمات فرهنگی رسا ،1378

-      گجراتی ، دامور ، مبانی اقتصاد سنجی  ، ترجمه حمید ابریشمی ، جلد اول ، چاپ ششم ، انتشارات دانشگاه تهران ، 1387

-      ذاکر هنجی ، حمیده ، نابرابری درامد در ایران ، فصلنامه علمی پژوهشی رفاهی ، شماره 24 سال ششم ، 1387

-      ابریشمی، حمید ومحن مهرارا ،1381 ، اقتصاد سنجی کاربردی (رویکردهای نوین )، چاپ اول ،انتشارات دانشگاه تهران

-      دفتر سیاستهای راهبردی ریاست جمهوری (1389) ، مجموعه اطلاعات سری زمانی امار ، حسابهای ملی ،پولی و مالی مرکز مدارک اقتصادی اجتماعی و انتشارات

-      بانک مرکزی ، گزارش اقتصادی و ترازنامه سالهای مختلف

-      آمار تیاسن،کومار،(1381)،درباب نابرابری اقتصادی،ترجمه حسین راغفر، موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی،چاپ اول

 

-       Grossman ,M(1972),On the Concept of Health Capital and The  Demand for health, The Journal of political Economy,Vol,80,No.2

-       Murthy,N.R.Vasudeva,Income Distribution and Health Status:Economic Evidence from OECD Contries , American Journal of Applied Sciences 4(4) :192-196,2007

-       Scully ,Gerald , Does the Distributin of Income Affect Life  Expectancy ,National Center for Policy Analysis,No.328,2000

-       Chung, Wankyo , Income Inequality and health :Evidence from Indonesia , The Center for Labour market Research,ISSN1329-2676,2004

-       Raphael,Dennis,Poverty,Income Inequality and Health in Canada ,­CSJ Foundation for Research and  Education,2002

-       Raphael,Dennis,Researching Income and Income Distribution as Determinants of health in Canada :Gaps between Theoretical Knowledge, Research Practice and Policy Implementation,Elsevier,2004

-       Wald man, Tacke,Robert J,Tilman,"Income Distribution ,Infant Mortality and Health Care Expenditur",CEIS Tor Vergata, Vol.7,Issue 3,No 146,Jun 2009

-       Sutton,Wild man, Gravelle,Matthew,John,Hugh, "Income,Income Inequality and Health :What Can We Learn from Aggregate data?",2000

-       B.Riman,Hodo,"Poverty,Health Expenditure and Health Status :Along term Perspective with Evidence From Nigeria",2005

-       World Health Organization,World Health Statistics,2010