بررسی فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابت تیپ 2 مراجعه کننده به کلینیک داخلی بیمارستان 22 بهمن مشهد، بین سالهای 1392 تا 1393

علوم پزشکی

مقاله 4، دوره 6، شماره 2، آذر 1395، صفحه 1-13   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

سحر قره¹؛ گلناز لطیفیان²؛ وحید پوراسماعیل³

¹متخصص غدد، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد

²دانشجوی پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد

³نویسنده پاسخگو، PhD ، استادیار گروه بیوشیمی دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد

چکیده

مقدمه: بیماریهای تیروئید درجمعیت عمومی شایع هستند و روش های سنجش جدید، امکان ارزیابی مطمئن وکم هزینه بیماریهای تیروئید را فراهم ساخته اند. به این ترتیب بیماریابی درگروه های خاص امکان پذیرشده است. طبق مطالعات انجام شده، میزان شیوع بیماریهای تیروئید در افراد مبتلا به دیابت بیشتر از جمعیت عادی است. علاوه بر این مشخص شده است که کنترل نامطلوب سوخت وساز با افزایش میزان بروز اختلالات عملکرد تیروئید رابطه دارد. لذا ما در این مطالعه به بررسی فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابت تایپ2 میپردازیم.
 روش : مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی توصیفی-تحلیلی است که درآن بیماران مراجعه کننده به کلینیک داخلی بیمارستان22بهمن مشهد از سال 1392 تا 1393 مورد بررسی قرار گرفتند. 524 بیمار بالغ دیابتی نوع 2(184 مرد و340 زن) در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. معیارهای حذف شامل بارداری، بیماری شدید و حاد طی 3 ماه اخیر و مصرف داروهای گروه گلوکوکورتیکوئیدی، آمیودارون، اینترفرون، یدولیتیوم بودند. متغیرهایTSH،FT4، سن، جنس و وجود گواتر استخراج شده مورد تجزیه و تحلیل آماری قرارگرفتند.
یافته ها: به طور کلی از مجموع 524 نفر بیمار دیابتی تیپ2 با میانگین سنی56 سال ،2/28% آنان اختلال عملکرد تیروئید داشتند.2/20% افراد مبتلا به کم کاری بالینی تیروئید، 8/3% مبتلا به کم کاری تحت بالینی تیروئید، 9/1% مبتلا به پر کاری بالینی تیروئید، 3/1% مبتلا به پرکاری تحت بالینی تیروئید و 1%  مبتلا به گواتر بودند. پر کاری بالینی تیروئید با سن رابطه معناداری از لحاظ آماری داشت بطوریکه فراوانی آن در سنین پایین تر از 50 سال بیشتر بود( 012/0 = P)و همچنین کم کاری تحت بالینی تیروئید با وجود گواتر دارای همبستگی معنادار بود(013/0 = P).
نتیجه گیری:شیوع اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی تیپ 2 نسبت به شیوع کلی گزارش شده­ی کشوری (5/10%)به وضوح بالاتر است پس به نظر می­رسد با توجه به این اختلاف قابل ملاحظه و تاثیر عملکرد تیروئید در متابولیسم قند و لیپید، بررسی عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی منطقی باشد.
 

کلیدواژه‌ها

فراوانی؛ دیابت ملیتوس؛ اختلال عملکردتیروئید

اصل مقاله

مقدمه:

اختلالات تیروئیدی و دیابت ملیتوس شایع ترین اختلالات اندوکرین هستند (۱). براساس یک مطالعه که توسط سازمان بهداشت جهانی انجام شده است شیوع دیابت در سال۲۰۰۰ در حد 2/2%  بوده است که تخمین زده شد که تا سال ۲۰۳۰ این میزان به4/4%  برسد به بیان دیگر تعداد کل دیابتی ها از ۱۷۱ میلیون نفر در سال ۲۰۰۰ به ۳۶۶ میلیون نفر تا سال ۲۰۳۰ خواهد رسید(۲). در ایران شیوع دیابت از این مقادیر بالاتر بوده ودر یک مطالعه شیوع دیابت در سنین ۲۵-۶۴ سالگی درحد۷/۷% برآورد شده است که این میزان در حال افزایش است(۳) .این بیماری هزینه های زیادی را برای کشورهای مختلف ایجاد میکند؛ در مطالعات مختلف شیوع اختلالات تیروئیدی در بیماران دیابتی از 4/8% تا 4/31 % برآورد شده است(1). هورمونهای تیروئید در تنظیم متابولیسم کربوهیدراتها نقش دارند(۴). اختلال عملکرد تیروئید ممکن است کنترل متابولیک را در بیماران دیابتی مختل نماید(۵و۶) وعلاوه بر آن ممکن است ریسک بیماریهای قلبی وعروقی را افزایش دهد(۷). داده های اپیدمیولوژیک، یک زمینه نزدیک ژنتیکی را برای دیابت و اختلالات تیروئیدی نشان میدهد(۱). منظور ما از اختلالات تیروئیدی در این بررسی کم کاری تیروئید و پرکاری تیروئید است که شیوعشان در ایران ، حدود 5/10٪می باشد(۸).

از آنجا که عدم تشخیص و درمان اختلالات تیروئیدی در بیماران دیابتی با اختلال در کنترل متابولیک موجب افزایش موربیدیتی ومورتالیتی دیابت میشود، جهت تدوین برنامه های بیماریابی و درمانی مناسب، اطلاع از اپیدمیولوژی اختلالات تیروئیدی در بیماران دیابتی ضروری است و این مطالعه به همین منظور طراحی شده است.

دیابت شیرین (Diabete Mellitus) شامل گروهی از اختلالات متابولیک شایع است که وجه مشترک آنها در فنوتیپ، افزایش سطح گلوکز پلاسمای خون می باشد . چند نوع مشخص و مجزای دیابت وجود دارد که در اثر واکنش های پیچیده ای که بین عوامل ژنتیکی و فاکتورهای محیطی رخ می دهد بوجود می آیند. بر حسب سبب شناسی دیابت  شیرین، عوامل دخیل در بروز هیپرگلایسمی عبارتند از : کاهش ترشح انسولین ،کاهش مصرف گلوکز توسط سلول ها و افزایش تولید گلوکز. اختلال تنظیم متابولیکی ناشی از دیابت شیرین سبب بروز تغییرات پاتوفیزیولوژیک ثانویه ای دراندام های متعدد بدن می شودکه مشکلات فراوانی را برای فرد مبتلا به دیابت و دستگاه بهداشتی جامعه به همراه می آورند. درایالات متحده آمریکا، دیابت شیرین علت اصلی نارسایی مزمن کلیه، قطع های غیرتروماتیک اندام تحتانی و نابینایی بالغین می باشد. این بیماری همچنین زمینه ساز ابتلا به بیماری قلبی عروقی است . با افزایش بروز دیابت شیرین در سراسر جهان، انتظار می رودکه این بیماری همچنان یکی از علل  اصلی بیماریزایی ومرگ ومیر باقی بماند(4).

دو گروه عمده دیابت شیرین به عنوان نوع 1 و نوع 2 نامگذاری شده اند. دیابت نوع 1 درنتیجه کمبود کامل (یا تقریبا کامل) انسولین رخ می دهد .دیابت شیرین نوع 2 شامل گروه ناهمگونی از اختلالات است که با درجات متفاوتی از مقاومت به انسولین، اختلال ترشح انسولین وافزایش تولید گلوکز مشخص می شوند. بروز نقائص ژنتیکی و متابولیکی مجزا در فعالیت و یا ترشح انسولین، سبب ایجاد فنوتیپ مشترک هایپرگلیسمی در دیابت شیرین نوع 2 می شود وکاربردهای بالقوه مهمی در درمان این بیماری دارد، چون به این ترتیب می توان از عوامل فارماکولوژیک خاصی که اختلالات مشخص متابولیکی را هدف قرار می دهند و درحال حاضر در دسترس هستند، استفاده نمود.

میزان شیوع جهانی دیابت طی دو دهه گذشته به نحو چشمگیری افزایش داشته است و از حدود 30 میلیون مورد در سال 1985 به 285 میلیون مورد در سال 2010 رسیده است. اگر وضع به همین منوال ادامه پیدا کند، بر اساس پیش بینی فدراسیون بین المللی دیابت تا سال 2030 بیش از 438 میلیون نفر به دیابت مبتلا خواهند شد. اگرچه میزان شیوع دیابت شیرین نوع 1 و نوع 2 در سراسر جهان در حال افزایش میباشد ولی سرعت افزایش شیوع دیابت شیرین نوع 2 بسیار بیشتر است. دلیل این مسئله احتمالا افزایش شیوع چاقی و کاهش میزان فعالیت بدنی و افزایش سن جوامع میباشد.

کمیته متخصصین بین المللی شامل اعضایی از انجمن دیابت امریکا ، انجمن اروپایی مطالعه دیابت و فدراسیون بین المللی دیابت، معیارهای تشخیصی برای دیابت را ارائه کرده است. این معیارها بر اساس نکات زیر تنظیم شده اند:

1)     Fasting Plasma Glucose (FPG) بیشتر از 126میلی گرم در دسی لیتر

2)     گلوکز پلاسمایی بیشتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر دو ساعت بعد از مصرف 75گرم گلوکز خوراکی

3)     Hemoglobin A1C (HbA1C) ≥5/6درصد.

4)     غلظت گلوکز پلاسما در یک نمونه تصادفی به میزان بیشتر یا مساوی200 میلی گرم در دسی لیتر، همراه با علایم کلاسیک دیابت شیرین (پرادراری ،پرنوشی ،کاهش وزن) نیز برای تشخیص دیابت شیرین کافی است(4).

متابولیسم غیر طبیعی گلوکز به صورت یکی از حالات زیر شناخته می شود:

1)      FPG از 100تا 125 میلی گرم در دسی لیتر که به عنوان اختلال گلوکز ناشتا شناخته می‌شود.

2)      گلوکز پلاسمایی  بین 140تا 199 میلی گرم در دسی لیتر دوساعت بعد از مصرف 75گرم گلوکز خوراکی به عنوان اختلال  تحمل گلوکزشناخته می شود.

3)      میزان HbA1C معادل 7/5تا4/6درصد.

افراد با متابولیسم غیر طبیعی گلوکز، در معرض خطر بالای ابتلا به بیماریهای قلبی– عروقی هستند.

بعضی متخصصین اصطلاح پیش دیابت ، افزایش خطر ابتلا به دیابت، یا هایپرگلیسمی بینابینی ، را برای این گروه به کار میبرند(4).

کاربرد گسترده اندازه گیری FPG به عنوان یک تست بیماریابی برای دیابت شیرین نوع 2 توصیه شده است چون: 1- تعداد بسیار زیادی از افرادی که دارای معیارهای رایج دیابت شیرین هستند، بدون علامت اند و از ابتلای خود به این اختلال آگاهی ندارند. 2- مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که دیابت شیرین نوع2 ممکن است حتی یک دهه قبل ازتشخیص وجود داشته باشد. 3-بعضی از افراد مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 در هنگام تشخیص دچار یک یا چند عارضه اختصاصی دیابت هستند. 4-درمان دیابت شیرین نوع 2 ممکن است سیر طبیعی این بیماری را به نحو مطلوبی تغییر دهد. انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که آزمایشات بیماریابی برای تمام افراد بالای 45 سال هر 3 سال یکبار و برای تمام افرادی که اضافه وزن دارند(شاخص توده بدن بیشتر از25 کیلو گرم بر مترمربع) و همچنین یک عامل خطر ساز دیگر برای دیابت دارند، از سنین پایین تر انجام شود(4).

غده تیروئید دو هورمون مرتبط به هم تولید می کند که تیروکسین () و تری یدوتیرونین () نام دارند. این هورمونها که اثرات خود را از طریق گیرنده های هورمون تیروئید  و  اعمال می کنند نقش بسیار مهمی در تمایز سلولها در طی مراحل تکاملی بدن بازی می کنند و به حفظ هومئوستاز ترموژنیک و متابولیک در بدن افراد بالغ نیز کمک می نمایند(4).

هورمون محرک غده تیرویید Thyroid Stimulating Hormone (TSH) که به وسیله تیروتروپ هیپوفیز قدامی ترشح می شود، نقش محوری در کنترل محور تیروئید داشته و مفیدترین نشانگر فیزیولوژیک فعالیت هورمون تیروئید است. TSH به صورت ضربانی ترشح می شود و میزان ترشح آن در ساعات مختلف شبانه روز متفاوت است. حداکثر میزان ترشح این هورمون در هنگام شب رخ می دهد. با این حال نوسانات ترشح TSH در مقایسه با سایر هورمونهای هیپوفیز خفیف تر است؛ این امر تا حدی ناشی از طول عمر پلاسمایی نسبتا زیاد TSH است (50 دقیقه). به همین دلیل یکبار اندازه گیری میزان TSH برای ارزیابی سطح آن در گردش خون کافی است. TSH با استفاده از روشهای ایمونورادیومتریک اندازه گیری می شود که بسیار حساس و اختصاصی هستند.

اختلال عملکرد تیروئید در بزرگسالان شایع است و اغلب با پیامدهای بالینی قابل توجه همراه است. کم کاری تیروئید و پرکاری تیروئید را می توان با دقت با تست های آزمایشگاهی تشخیص داد و به راحتی قابل درمان هستند(12و13). تظاهرات بالینی اختلال عملکرد تیروئید در بیماران مبتلا با توجه به شخصیت و شدت آنها متفاوت است. علائم و نشانه های همراه اغلب غیر اختصاصی هستند و به آرامی پیشرفت میکنند. در نتیجه، دقت و صحت تشخیص بالینی محدود است.

تعدادی از علائم و نشانه ها به خوبی تظاهرات اختلال عملکرد تیروئید را نشان میدهند از جمله خستگی، افزایش وزن، کاهش وزن، عدم تحمل سرما، عدم تحمل گرما، خشکی پوست، خشکی مو، افسردگی، عصبانیت، زوال عقل، بی خوابی، لرزش، گرفتگی عضلانی و میالژی، ضعف عضلانی، ادم، تنگی نفس، برادی کاردی، تپش قلب، یبوست، بی نظمی قاعدگی و ناباروری.

سابقه شخصی و خانوادگی مثبت بیماران، افزایش خطر ابتلا به اختلال عملکرد تیروئید را نشان می دهد. عوامل خطر قابل شناسایی در سابقه شخصی شامل اختلال قبلی تیروئید، گواتر، عمل جراحی یا پرتودرمانی غده تیروئید، دیابت، ویتیلیگو، کم خونی پرنیشیوز و داروها و ترکیبات دیگر، مثل کربنات لیتیم و ترکیبات ید دار هستند. عوامل خطر قابل شناسایی در سابقه خانوادگی شامل بیماری تیروئید، کم خونی پرنیشیوز، دیابت قندی و نارسایی آدرنال اولیه می باشند(14).

روش اندازه گیری دقیق TSH سرم، آزمون تشخیصی نسبتا ارزانی برای همه اشکال شایع کم کاری و پرکاری تیروئید است(14).

در واقع اندازه گیری TSH سرم تشخیص تمام بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه را تایید یا رد میکند ولی بیماران کم کاری تیروئید ثانویه (مرکزی) را به طور قابل اعتماد شناسایی نمی کند. در این بیماران، غلظت TSH سرم ممکن است کم، نرمال و یا کمی بالا باشد. در این شرایط معمولا غلظت تیروکسین آزاد Free Thyroxine (FT4)  سرم باید علاوه بر غلظت TSH  سرم اندازه گیری شود. تقریبا تمام انواع پرکاری تیروئید با سرکوب TSH سرم همراه هستند، این موارد شامل بیماری گریوز، آدنوم سمی و گواتر ندولر، تیروئیدیت تحت حاد و لنفوسیتی، پرکاری تیروئید ناشی از ید، و هورمون تیروئید اگزوژن بیش از حد هستند(14).  اندازه گیری FT4 سرم وT3  در بیماران با سطح FT4  نرمال، در ارزیابی بیماران کهTSH  ساپرس دارند اندیکاسیون دارد(14).

روش کار

این مطالعه مقطعی(توصیفی-تحلیلی) بر اساس مشاهدات و پرسشنامه تکمیل شد و مشمولان (بالغین مبتلا به دیابت تیپ ۲) در یک مقطع زمانی مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه افرادی که مصرف داروهای گروه گلوکوکورتیکوئیدی، آمیودارون، اینترفرون، ید، لیتیوم داشته اند و یا دچار بیماری شدید و حاد طی سه ماه اخیر بوده اند و نیز زنان باردار از مطالعه حذف شدند.

بیماران ازبالغین مبتلا به دیابت تیپ ۲ مراجعه کننده به کلینیک داخلی بیمارستان ۲۲ بهمن مشهد بین سال های 1392 و 1393 انتخاب شدند.

حجم نمونه: براساس مقاله دلشاد و همکاران که میزان شیوع اختلالات تیروئیدی در ایران را 5/10٪ گزارش کرده اند (8) و با در نظر گرفتن ضریب اطمینان 90٪ و خطای نسبی d=p/4 ‌ طبق فرمول زیر حداقل 524 فرد بالغ دیابتی تیپ 2 محاسبه گردید:

       

اطلاعات لازم شامل سن ، جنس ، مصرف قرص لووتیروکسین ،مصرف قرص متی مازول یا پروپیل تیوراسیل و ابتلا به گواتر از بیمار کسب و در پرسشنامه ای که به همین منظور تهیه گردیده ثبت شد، سپس برای هر یک از بالغین دیابتی تیپ ۲ پس از گذشتن از معیار های حذف ، آزمون های تعیین سطح سرمی هورمون های FT4  و TSH انجام گرفت.

اندازه گیری TSHبا روش ELISA و توسط کیت پیشتاز طب انجام شد که محدوده نرمال تعریف شده برای این کیت IU/mlµ 5 – 3/0 میباشد و اندازه گیریFT4  نیز با روش ELISA و توسط کیت پیشتاز طب انجام شد که محدوده نرمالش /l pmol 7/1 - 9/0 می باشد. تعاریف ما از اختلالات عملکرد تیروئیدی بر اساس دامنه نرمال(range refrence) استخراج شده از جمعیت (Tehran Lipid and Glucose Study)  TLGSبه شرح زیر است:

• کم کاری بالینی تیروئید: 5 <TSH و 9/0 >FT4 یا دریافت قرص لووتیروکسین
• پرکاری  بالینی تیروئید: 3/0>TSH و 5/1 <FT4 یا دریافت قرص متی متازول یا پروپیل تیوراسیل
• کم کاری تحت بالینی تیروئید: 5 <TSH و  5/1> FT4 > 9/0
• پرکاری تحت بالینی تیروئید :3/0 >TSH و 5/1> FT4 > 9/0

پس از آماده شدن جواب آزمون ، با توجه به اطلاعات به دست آمده از آن تمامی داده ها توسط نرم افزار
IBM SPSS V22 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند و به صورت جداول و نمودارهای آماری توصیف شدند.

نتایج (جداول و نمودارها)

  در این مطالعه تعداد 524 فرد مبتلا به دیابت تیپ ۲ مراجعه کننده به کلینیک داخلی بیمارستان ۲۲ بهمن مشهد بررسی شده است که نتایج بدست آمده به شرح ذیل است.

توزیع سن :                                                                                           توزیع جنس:

 

متغیر	کمترین	بیشترین	میانگین	انحراف معیار
سن بر حسب سال	0/30	86/0	56/107	93/10

جدول 1: توزیع سن در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه               جدول 2: توزیع جنس در بیماران دیابتی تیپ2 مورد مطالعه

جنس	تعداد	درصد
مرد	184	35/1
زن	340	64/9
جمع	524	100/0

 

30%

 

 

نمودار 1: توزیع فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید به تفکیک در بیماران دیابتی تیپ 2 مورد مطالعه

پرکاری تحت بالینی تیروئید سن	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
کمتر یا مساوی 30 سال	0	0	42	100	42	100
بین 31 تا 40 سال	1	0/8	124	99/2	125	100
بین 41 تا 50 سال	3	1/7	172	98/3	175	100
بین 51 تا 60 سال	2	1/5	130	5/98	132	100
بیشتر از 60 سال	1	2/0	49	98	50	100
جمع	7	1/3	517	98/7	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test =1/25 P-Value=0/947

 جدول 3:  توزیع پرکاری تحت بالینی تیروئید        جدول 4: توزیع شیوع پرکاری تحت بالینی تیروئید به تفکیک سن در بیماران دیابتی تیپ ۲

پرکاری تحت بالینی تیروئید	تعداد	درصد
دارد	7	3/1
ندارد	517	7/98
جمع	524	100

      در بیماران دیابتی تیپ ۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 5: توزیع شیوع پرکاری تحت بالینی تیروئید به                        جدول 6: توزیع پر کاری بالینی تیروئید در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

 تفکیک جنس در بیماران دیابتی تیپ 2 مورد مطالعه

 

پرکاری تحت بالینی تیروئید جنس	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
مرد	0	0	184	100	184	100
زن	7	2/1	333	97/9	340	100
جمع	7	1/3	517	98/7	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=103/0

پرکاری بالینی تیروئید	تعداد	درصد
دارد	10	1/9
ندارد	514	98/1
جمع	524	100

                                                                                                                               جدول 7: توزیع شیوع پرکاری بالینی تیروئید به

                                                                                                                                               تفکیک سن در بیماران دیابتی تیپ 2  مورد مطالعه

 

پرکاری بالینی تیروئید سن	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
کمتر یا مساوی 30 سال	2	4/8	40	95/2	42	100
بین 31 تا 40 سال	2	1/6	123	98/4	125	100
بین 41 تا 50 سال	6	3/5	169	96/5	175	100
بین 51 تا 60 سال	0	0	132	100	132	100
بیشتر از 60 سال	0	0	50	100	50	100
جمع	10	1/9	514	98/1	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test =10/51 P-Value=0/012*

 

 

 

 

 

جدول 8: توزیع شیوع پرکاری بالینی تیروئید به

پرکاری بالینی تیروئید جنس	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
مرد	2	1/1	182	98/9	184	100
زن	8	2/4	332	97/6	340	100
جمع	10	1/9	514	98/1	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/506

 تفکیک جنس در بیماران دیابتی مورد مطالعه

 

 

 

 

 نتایج جدول 7 نشان می دهد که ارتباط آماری معنی داری در شیوع پرکاری بالینی تیروئید و سن وجود دارد بطوریکه شیوع آن در سنین زیر 50 سال بیشتر است.

 

توزیع کم کاری تحت بالینی تیروئید  

جدول 9: توزیع کم کاری تحت بالینی تیروئید در                                                        جدول 11: توزیع شیوع کم کاری تحت بالینی تیروئید

 بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه                                                                          به تفکیک سن  در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

کم کاری تحت بالینی تیروئید	تعداد	درصد
دارد	20	3/8
ندارد	504	96/2
جمع	524	100

کم کاری تحت بالینی تیروئید سن	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
کمتر یا مساوی 30 سال	0	0	42	100	42	100
بین 31 تا 40 سال	3	2/4	122	97/6	125	100
بین 41 تا 50 سال	9	5/1	166	94/9	175	100
بین 51 تا 60 سال	6	4/5	126	95/5	132	100
بیشتر از 60 سال	2	4/0	48	96/0	50	100
جمع	20	3/8	504	96/2	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test =2/95 P-Value=0/558

 

کم کاری تحت بالینی تیروئید جنس	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
مرد	4	2/2	180	97/8	184	100
زن	16	4/7	324	95/3	340	100
جمع	20	3/8	504	96/2	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/231

جدول 10: توزیع شیوع کم کاری تحت بالینی تیروئید

 به تفکیک جنس در بیماران دیابتی تیپ۲ مورد مطالعه                

 

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                        

 

 

 

 

توزیع کم کاری بالینی تیروئید                                                                              جدول 13: توزیع شیوع کم کاری بالینی تیروئید

جدول 12: توزیع کم کاری بالینی تیروئید                                                                              به تفکیک سن در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

کم کاری بالینی تیروئید	تعداد	درصد
دارد	106	20/2
ندارد	418	79/8
جمع	524	100

در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه                           

کم کاری بالینی تیروئید سن	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
کمتر یا مساوی 30 سال	6	14/3	36	85/7	42	100
بین 31 تا 40 سال	25	20/0	100	80/0	125	100
بین 41 تا 50 سال	27	15/4	148	84/6	175	100
بین 51 تا 60 سال	35	26/5	97	73/5	132	100
بیشتر از 60 سال	13	26/0	37	74/0	50	100
جمع	106	20/2	418	79/8	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test =9/0 P-Value=0/059

جدول 14: توزیع شیوع کم کاری بالینی تیروئید به

 تفکیک جنس در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

کم کاری بالینی تیروئید جنس	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
مرد	36	19/6	148	80/4	184	100
زن	70	20/6	270	79/4	340	100
جمع	106	20/2	418	79/8	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/820

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

توزیع گواتر  

گواتر	تعداد	درصد
دارد	5	1/0
ندارد	519	99/0
جمع	524	100

 جدول 15: توزیع گواتر در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه                                            جدول 16: توزیع گواتر به تفکیک سن در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

گواتر سن	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
کمتر یا مساوی 30 سال	1	2/4	41	97/6	42	100
بین 31 تا 40 سال	0	0	125	100	125	100
بین 41 تا 50 سال	2	1/1	173	98/9	175	100
بین 51 تا 60 سال	2	1/5	130	98/5	132	100
بیشتر از 60 سال	0	0	50	100	50	100
جمع	5	1/0	519	99/0	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test =3/17 P-Value=0/458

 

 

                      

 

 

 

جدول 17:  توزیع گواتر به تفکیک جنس در بیماران

 دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه                        

 

گواتر جنس	دارد		ندارد		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
مرد	1	0/5	183	99/5	184	100
زن	4	1/2	336	98/8	340	100
جمع	5	1/0	519	99/0	524	100
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/662

 

 

 

 

ارتباط فراوانی وجود گواتر با فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید 

جدول 18:  ارتباط فراوانی وجود گواتر با فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید  در بیماران دیابتی تیپ ۲ مورد مطالعه

گواتر عملکرد تیروئید		دارد
		تعداد	درصد	تعداد	درصد		تعداد	درصد
پرکاری بالینی تیروئید	دارد	0	0	7		100	7		100
	ندارد	5	1/0	512		99/0	517		100
	جمع	5	1/0	519		99/0	524		100
	آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/999
کم کاری بالینی تیروئید	دارد	0	0	10		100	10		100
	ندارد	5	1/0	509		99/0	514		100
	جمع	5	1/0	519		99/0	524		100
	آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/999
کم کاری تحت بالینی تیروئید	دارد	2	10/0	18		90/0	20		100
	ندارد	3	0/6	501		99/4	504		100
	جمع	5	1/0	519		99/0	524		100
	آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test P-Value=0/013*

نتایج این جدول نشان می دهد که ارتباط آماری معنی داری در فراوانی وجود گواتر و کم کاری تحت بالینی تیروئید وجود دارد (^*013/0Pvalue<)

بحث و نتیجه گیری

عوامل خطر ساز بیماری های عروق کرونر مانند افزایش فشار خون و افزایش چربی خون در مبتلایان به دیابت قندی شایع تر از افراد طبیعی است. علاوه بر این، شواهدی از اختلال عملکرد تیروئید به صورت افزایش سطح سرمی هورمون محرک تیروئید (TSH) و کاهش هورمون های تیروئید در مبتلایان به دیابت نوع 2 بدست آمده است (23). از آنجایی که اختلالات عملکرد تیروئید می توانند کنترل متابولیک را در بیماران دیابتی مختل کنند و ریسک بیماری های قلبی عروقی را نیز افزایش دهند (5 و 6 و 7) لذا بررسی شیوع اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی می تواند به درک بیشتر اهمیت و کنترل بیماری دیابت در جامعه بیانجامد.

در این مطالعه تعداد 524 فرد مبتلا به دیابت نوع 2 مراجعه کننده به کلینیک داخلی بیمارستان 22 بهمن مشهد انتخاب شده و آزمایشات TSH و FT₄ این بیماران بررسی شد. همچنین اطلاعات مربوط به سن، جنس و ابتلا به گواتر در این بیماران به ثبت رسید. بیماران با سابقه اختلال عملکرد تیروئید از مطالعه خارج نشدند بلکه آن عده از بیمارانی که سابقه ی مصرف لووتیروکسین داشتند را جز اختلال عملکرد کم کاری بالینی تیروئید و آن عده که سابقه ی مصرف متی مازول یا پروپیل تیوراسیل داشتند را جز اختلال عملکرد پرکاری بالینی تیروئید محسوب کردیم.

با توجه به مطالعه TLGS ، میزان شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید در ایران حدود 5/10% تخمین زده شده است درحالیکه شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید در مبتلایان به دیابت نوع 2 در مطالعه ی ما 2/28% بوده است که این افزایش در جمعیت دیابتی ها نسبت به جمعیت عادی قابل ملاحظه است.این اختلاف می تواند به علت وجود پادتن مهارکننده ی اتصال هورمون تیروئید مهار تبدیل T₄ به T₃ در بافت های محیطی و اختلال عملکرد محورهیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید در دیابتی ها باشد(23). توصیه شده است که تشخیص اختلال عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی که وضعیت پایداری دارند، پس از بهبود وضعیت متابولیک نیز تایید گردد، زیرا در بسیاری از موارد مشاهده شده پس از رسیدن به وضعیت کاهش قند خون، اختلالات عملکرد نیز بهبود می یابد (24). با بررسی مطالعات مختلف، میزان شیوع اختلالات عملکرد تیروئیدی در بیماران دیابتی در مناطق و جمعیت های مختلف از 4/8% تا 4/31% برآورد شده است (1). مشابه مطالعه ی ما در مطالعه ی کلانی (24) که در سال 1994 در اسکاتلند و در مطالعه دیز (15) که در سال 2011 در اسپانیا انجام شده بود، شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید به ترتیب 4/31% و 4/32% بوده است.

اما متفاوت با مطالعه ی ما در مطالعه ی پالما (22) که در سال 2013 در برزیل انجام شده است شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید 1/13% بوده است. همچنین در مطالعه ی اکبر (20) که در سال 2006 در عربستان صعودی انجام شده است شیوع کلی 16% بوده است. در مطالعه ی پرروس (19) که در سال 1995 در اسکاتلند انجام شده بود شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید 4/13% بوده است. در مطالعه ی عبدالرحمن (21) که در سال 2004 در اردن انجام شده بود شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید 5/12% بوده است و در مطالعه ی اسمیتسون (16) که در سال 1998 در انگلستان انجام شده بود شیوع کلی 8/10% بوده است. همانطور که مشاهده می کنید در این 5 مطالعه، میزان شیوع کلی کمتر از مطالعه ی ما و تقریبا نزدیک به هم گزارش شده اند.

اما دو تا از بالاترین فراوانی ها در شیوع کلی اختلالات عملکرد تیروئید را مطالعه ی دکتر بذرافشان (23) در سال 1379 در گرگان و مطالعه ی پاسوپاتی (17) در سال 2007 در هند بدست آورده اند که به ترتیب 5/47% و 45% می باشند.

تفاوت های نژادی و قومیتی احتمالا می توانند درتفاوت شیوع اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی نقش داشته باشند. شاید بتوان گفت یکی از دلایل اختلاف در مطالعه حاضر با مطالعات مختلف بخاطر تفاوت در مصرف ید و مواد گواتروژن در رژیم غذایی و تفاوت اقلیمی و همچنین تفاوت شیوع اختلالات اتوایمیون در جوامع مختلف باشد. با توجه به اینکه نقش دریافت ید در افزایش شیوع اختلالات ایمنی تیروئید اثبات شده است از زمان اجرایی شدن طرح نمک یددار در ایران شاهد کاهش شیوع گواتر و اختلالات تیروئیدی ناشی از کمبود ید و درمقابل، افزایش شیوع اختلالات اتوایمیون تیروئید هستیم.

در مطالعه ی حاضر، شایع ترین اختلال عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی تیپ 2، کم کاری بالینی تیروئید با شیوع 2/20% بود و پس از آن کم کاری تحت بالینی تیروئید با شیوع 8/3%، پرکاری بالینی تیروئید با شیوع 9/1% و پرکاری تحت بالینی تیروئید با شیوع 3/1% بوده است. مشابه مطالعه ما در بررسی دیز (15) نیز شایع ترین اختلال عملکرد تیروئید، کم کاری بالینی تیروئید با شیوع 1/15% و پس از آن کم کاری تحت بالینی تیروئید با شیوع 7/10%، پر کاری بالینی تیروئید با شیوع 5/3% و پر کاری تحت بالینی تیروئید با شیوع 1/3% بوده است.

اما در مطالعه پالما (22) شایع ترین اختلال، کم کاری تحت بالینی تیروئید با شیوع 12% و در مرتبه دوم کم کاری بالینی تیروئید با شیوع 7/0% و پس از آن پر کاری بالینی و تحت بالینی تیروئید هر کدام با شیوع 3/0% بوده اند. همچنین در مطالعه ی پرروس (19) فراوانی کم کاری تحت بالینی تیروئید 8/4% و فراوانی کم کاری بالینی تیروئید 9/0% بوده است. در مطالعه کلانی (24) و عبدالرحمن (21) نیز فراوانی کم کاری تحت بالینی تیروئید به ترتیب 3/48% و 1/4% شایعترین اختلال بوده است.

همانطور که مشاهده می شود در سایر مطالعات متفاوت با مطالعه حاضر نیز کم کاری تیروئید بسیار شایعتر از پر کاری تیروئید در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 بوده است ولی با این تفاوت که اکثرا شایعترین اختلال عملکرد تیروئید، کم کاری تحت بالینی تیروئید بوده است و بعد از آن دومین اختلال عملکرد شایع کم کاری بالینی تیروئید بوده است که این تفاوت در مطالعه ما احتمالا بدلیل دسته بندی تمامی مصرف کنندگان لووتیروکسین در گروه کم کاری بالینی تیروئید بوجود آمده است،زیرا که در اغلب بیماران TSH اولیه در دسترس نبود.

در مطالعه حاضر از بین 524 بیمار دیابتی تیپ 2، 340 نفر معادل 9/64% افراد زن و 184 نفر معادل 1/35% مرد بودند. مشابه مطالعه ی ما در مطالعات پالما (22)، اکبر (20)، کلانی (24)، دیز (15) و عبدالرحمن (21) نیز اکثریت جمعیت را زنان که به ترتیب 67%، 5/61%، 55%، 60% و 53% بودند تشکیل می دادند. اما متفاوت با مطالعه ی حاضر در مطالعه ی اسمیتسون (16) و بذرافشان (23) اکثریت جمعیت با مردان و به ترتیب 28% و 73% بود. در مطالعه ی حاضر بعد از تنظیم کردن و تطبیق بیماران دیابتی تیپ 2 از نظر جنس، همبستگی معناداری بین اختلالات عملکرد تیروئیدی و جنس مشاهده نشد. مشابه مطالعه ی ما در مطالعه دیز (15) و گوپینات (18) که در سال 2008 در سیدنی انجام شد نیز بین جنس و اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابت تیپ 2، رابطه ی معناداری مشاهده نشده است.

اما متفاوت با مطالعه ی حاضر در مطالعه ی اکبر (20) و پاسوپاتی (17) و عبدالرحمن (21) بین جنس و اختلالات عملکرد تیروئید همبستگی معنی داری پیدا شد بطوری که کم کاری تیروئید در زنان دیابتی بطور مشخصی بیشتر از مردان دیابتی بود. این تفاوت می تواند ناشی از حجم بالای افراد و مدت پیگیری طولانی تر در این مطالعات باشد.

میانگین سنی بیماران در مطالعه ی حاضر 1/56 سال است. کوچکترین فرد 30 سال و بزرگترین فرد مورد پژوهش 86 سال داشت، در ضمن در مطالعه ما شرط سن برای بیماران تعیین شده بود (بیشتر از 18 سال). در مطالعه ی پالما (22) اکبر (20) نیز شرط سن برای بیماران تعیین شده بود (بیشتر از 30 و 35 سال). مشابه مطالعه ی ما در مطالعات اکبر (20)، عبدالرحمن (21)، اسمیتسون (16)، بذرافشان (23)، کلانی (24) و پاسوپاتی (17) نیز میانگین سنی به ترتیب 8±55، 9±50، 14±64، 12±50، 11±60 و 9±52 سال بود که نشان دهنده توزیع سنی مشابه در مطالعات مختلف (بین دهه ی 5 و 6) است.

نتایج این پژوهش فقط اختلاف آماری معنادار بین پرکاری بالینی تیروئید و دیابت بر حسب سن نشان داد (012/0=P) بطوری که شیوع پرکاری بالینی تیروئید در سنین پایین تر از 50 سال بیشتر است.

اما در مطالعه ی پالما (22) بین کم کاری تحت بالینی تیروئید و دیابت بر حسب سن همبستگی معنادار گزارش شده بود به این صورت که با افزایش سن، شیوع کم کاری تحت بالینی تیروئید در بیماران دیابتی تیپ 2 افزایش پیدا می کرده است. همچنین در مطالعه ی اکبر (20) نیز بین متغیر سن و اختلاف عملکرد تیروئید در دیابت همبستگی معنادار گزارش شده است بطوری که شیوع کم کاری تیروئید با افزایش سن افزایش پیدا می کند. اما در مطالعه ی دیز (15) که سن نیز به عنوان یک متغیر مورد بررسی قرار گرفته بود، اختلاف معناداری در شیوع اختلالات عملکرد تیروئید در بیماران دیابتی ایجاد نکرده بود. همچنین در مطالعه ی گوپینات (18) متغیر سن اختلاف معناداری در شیوع اختلالات عملکرد تیروئیدی در بیماران دیابتی نوع 2 ایجاد نکرده بود.

شاید بتوان گفت دلایل اختلاف در مطالعه حاضر با مطالعات مختلف، تفاوت در گروه بندی سنی در مطالعات مختلف یا تفاوت در توجه و درک جوانان با میانسالان از ضرورت انجام تست های تیروئیدی و تمایل بیشتر به مشارکت در طرح باشد.

مطالعات محدودی از نظر ارتباط فراوانی وجود گواتر با فراوانی اختلالات عملکرد تیروئید در مبتلایان به دیابت تیپ 2 انجام شده است. در مطالعه حاضر بین کم کاری تحت بالینی تیروئید با گواتر همبستگی معنادار بدست آمد (013/0=P). در مطالعه دیز (15) موارد کلی اختلالات تیروئیدی بصورت معناداری با گواتر ارتباط معنادار داشت با وجود این موارد تازه تشخیص داده شده اختلالات عملکرد تیروئیدی فقط با اتوایمیونی ارتباط معنادار داشت. در مطالعه ی ما گواتر در 1% بیماران مشاهده شده و متفاوت با مطالعه ی ما در بررسی بذرافشان (23) گواتر در 30% بیماران مشاهده شد که شایع ترین اختلال تیروئیدی در بیماران دیابتی بود. با توجه به مستعد بودن نواحی شمالی ایران از نظر اختلالات تیروئید و بالا بودن شیوع گواتر در این مناطق و همچنین با توجه به وجود نداشتن گروه شاهد در این مطالعه نمی توان درباره اهمیت بالینی این یافته قضاوت کرد. در مطالعات اولتراسونوگرافی تیروئید در بیماران دیابتی مشاهده شده است که در این بیماران ممکن است تغییرات مورفولوژیک غده تیروئید بصورت گواتر بیشتر از جمعیت عادی باشد. این مساله به وجود زمینه خود ایمنی نسبت داده شده است (24).

از یافته های این مطالعه نتیجه گرفته می شود که اختلالات عملکرد تیروئید شامل کم کاری بالینی تیروئید و کم کاری تحت بالینی تیروئید در بیماران دیابتی نوع 2 شایع تر هستند و با توجه به شیوع بالا و رو به افزایش دیابت در ایران، اطلاع از اپیدمیولوژی اختلالات عملکرد تیروئیدی در بیماران دیابتی می تواند به برنامه ریزی های طولانی مدت در مورد بیماریابی و پیشگیری و درمان این اختلالات کمک کند.

در این مطالعه ملاحظات اخلاقی با درجریان گذاشتن بیماران از اهداف مطالعه، انجام گرفت.

تشکر و قدردانی

این مطالعه در کلینیک بیمارستان 22 بهمن دانشگاه آزاد اسلامی مشهد انجام گرفت و بدینوسیله از کلیه کسانی که در انجام این پژوهش ما را یاری رساندند سپاس و قدردانی می نماییم. 

مراجع

1) Duntas L,Orgiazzi J , Brabant G.The interface between Thyroid and Diabetes mellitus.clinical Endocrinology.2011;75:1-9.

2) Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care.2004;27:1047-1053.

3) Estegamati A,Gouya MM,Abbasi M,Delavari A,Alikhani S,Alaedini F, et al. Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting Glucose in the Adult Population of Iran:National survey of risk factor of non communicable disease of Iran. Diabetes Care.2008 Jan;31(1):96-8.

4) Fauci AS,Braunwald E,Kasper DL,Jameson JL,Hauser SL,Longo DL,et al.Harrison's principles of internal medicine, 18^th Edition.New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

5) Mohn A, Di Michele S, Di Luzio R, Tumini S, Chiarelli F. The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and adolescents with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med. 2002; 19: 70-3.

6) Franzese A, Buono P, Mascolo M, Leo AL, Valerio G. Thyroid autoimmunity starting during the course of type 1 diabetes denotes a subgroup of children with more severe diabetes. Diabetes Care.2000;23:1201-1102.

7) Hak AE,Poles HA,Visser TJ,Drexhege HA,Hofman A,et al.subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women:the Rotterdam study. Ann Intern Med.2000;132(4): 270-278.

8) اسدی.م،دلشاد.ح،توحیدی.م، عزیزی. ف. میزان بروز اختلال عملکرد و سیر طبیعی اختلال های زیربالینی تیروئید در بزرگسالان تهرانی.مجله غدد متابولیسم ایران.1388؛11(6):673-679.

9) The Expert Committee on theDiagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26(1):3160–3167.

10) David M , John B , Mayer B , Ele Ferrannini,  Rury R,  Sherwin R,  et  al .Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes care. 2009;32(1):193-94.

11) Diabetes Prevention Program Research Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab. 2008 JAN; 93:4774–4779.

12) Singer PA, Cooper DS, Levy EG. Treatment guidelines for patients

with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-812.

13 ) Klee GG, Hay ID. Biochemical testing of thyroid function. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26:763-775.

14) Ladenson P, Singer P, Kenneth B Bagchi N, Bigos T,Elliot G, et al. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunctio. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.

15) Díez J , Sánchez P, Iglesias P. Prevalence of Thyroid Dysfunction in Patients with Type 2 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes .2011; 119: 201 – 207.

16) Smithson MJ. Screening for thyroid dysfunction in a community population of diabetic patients. Diabet Med .1998; 15(2): 148–50.

17) Pasupathi P,Baktharathsalam G,Saravanan G,Sundaramoorthi R. Screening for Thyroid Dysfunction in the Diabetic/Non-Diabetic Population. Thyroid Science.2008;3(8):1-6.

18) Gopinath B,wang J,Kiflev A,Wall J,Leadear S. Type 2 diabetes does not predict incident thyroid dysfunction in the elderly. Diabetes research and clinical practice.2008;82:11-13.

19) Perros P , McCrimmon RJ , Shaw G,Frier BM. Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual screening . Diabet Med. 1995; 12(7) : 622 – 627.

20) D.H Akbar,M.M Ahmed,J.Al-Mughales.Thyroid Dysfunction and thyroid autoimmunity in Saudi type 2 diabetics.Acta Diabetol. 2006;43:14-18

21) Abdel-Rahman M,Mohammad K,Fawaz L,Kamel M. Thyroid Dysfunction in patients wiyh type 2 diabetes mellitus in Jordan.Saudi Med .2004; 25 (8): 1046-1050.

22) Palma CC,Paveci M,Nogueira VG,Clemente E,Guedes V,Gomes MB,et al.Prevalence of thyroid disfunction in patients with diabetes mellitus.Diabetology & Metabolic syndrome. 2013;5:58.

23) بذرافشان. ح، رمضانی.م، صالحی.ع، عزیزی.ف، شیرافکن.الف. رابطه ی اختلال عملکرد تیروئید با دیابت نوع 2. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان. 1379؛2(5):6-11.

24) Celani MF, Bonati ME, Stucci N. Prevalence of abnormal thyrotropin concentrations measured by a sensitive assay in patients with type 2 Diabetes mellitus. Diabetes Research. 1994; 27(1): 15-25.