مطالعه رادیولوژیک انواع لگن در خانم های مراجعه کننده به بیمارستان های دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد

علوم پزشکی

مقاله 5، دوره 6، شماره 1، خرداد 1395، صفحه 1-14   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

محمود عرفانیان احمدپور¹؛ مهناز نمازی¹؛ فاطمه ریاسی²

¹متخصص تشریح، دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی مشهد، مشهد، ایران

²پزشک عمومی، دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی مشهد، مشهد، ایران

چکیده

لگن از نظر آناتومیک به انواع ژنیکوئید، آندروئید، آنتروپوئید و پلاتی پلوئید تقسیم می شود. از نظر شیوع بین انواع مختلف لگن، در نژادهای مختلف تفاوت هایی وجود دارد.
انواع لگن علاوه بر اهمیت تئوری از نظر آناتومیستها، از لحاظ بالینی نیز در روند بارداری و زایمان با اهمیت است. به طوری که بهترین نوع لگن در بارداری و زایمان، لگن ژنیکوئید است. آمار منتشر شده ای از انواع لگن در ایران وجود ندارد. در این مطالعه سعی بر این بوده است تا آماری از جامعه مورد بررسی استخراج گردد.
بر این اساس انواع و اقطار لگن با پلویمتری اشعه X در 185 خانم مراجعه کننده به بیمارستان های تابعه دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد که تحت رادیوگرافی ساده شکم خوابیده با علل مختلف قرار گرفته بودند، بررسی شد.
نتایج حاصله در مورد نوع لگن حاکی از 85% لگن ژنیکوئید، 3/9% پلاتی پلوئید، 1/4% آندروئید و 6/1% آنتروپوئید بود. اختلاف معناداری از نظر سن، BMI و نوع اولین زایمان با انواع لگن بدست نیامد. اقطار لگن در سطح دهانه ورودی (inlet) و سطح میانی (Midpelvis) در سن کمتر از 35 سال نسبت به سنین بالاتر، کوچکتر بود. همچنین شیوع سزارین در افراد با سن کمتر از 35 سال بیشتر از سنین بالاتر بدست آمد.
بیشترین علت سزارین نمایش غیر سفالیک جنین بود. از آنجایی که نمایش غیر سفالیک جنینی باتنگی ورودی لگن در ارتباط بود، می توان نتیجه گیری کرد که تنگی inlet لگن در افراد کمتر از35 سال علت افزایش شیوع نمایش غیر سفالیک و در نتیجه افزایش شیوع سزارین در این گروه سنی باشد.
در مجموع در بررسی ما شیوع انواع لگن بر اساس طبقه بندی Caldwell & Moloy تفاوت های قابل ملاحظه ای با آمارهای قبلی از سایر مناطق جغرافیایی داشته است. لذا جهت تائید موضوع فوق، مطالعات چند مرکزی (Multicenteric) از تمام نقاط ایران و با حجم نمونه بالا می تواند بسیار دقیق تر باشد.
 

کلیدواژه‌ها

انواع لگن/ اقطار لگن/ تنگی لگن

اصل مقاله

مقدمه:

از دیرباز شیوع آناتومیک لگن در انسان، در منابع مختلف با آمارهای کمابیش متفاوتی ذکر شده است، و بر این نکته تاکید گردیده که شیوع انواع لگن علاوه بر تفاوت های موجود بین جنس مذکر و مونث در نژادهای مختلف نیز متفاوت است.

به عنوان مثال، لگن آندروئید در نژاد سفید 5/32% و در نژاد سیاه 7/15% یا لگن آنتروپوئید در سفید پوستان 5/23% و در سیاهپوستان 5/40% گزارش شده است. (1)

تقسیم بندی آناتومیک لگن به چهار گروه ژنیکوئید، آندروئید، آنتروپوئید و پلاتی پلوئید علاوه بر اهمیت تئوری از نظر آناتومیستها، از نظر بالینی نیز بر نوع زایمان موثر است.

بر اساس بررسی های انجام شده، تحقیقی در این خصوص در کشور ما انجام نگرفته و آمار منتشر شده ای در ایران از انواع لگن در دسترس نمی باشد. در این پژوهش سعی بر این است تا آماری از جامعه مورد بررسی استخراج گردد.

بررسی انواع لگن علاوه بر معاینه بالینی، توسط روشهای مختلف تصویربرداری از جمله CT اسکن، MRI و رادیوگرافی ساده قابل انجام است. رادیوگرافی به عنوان یک روش ارزان، ساده و در دسترس جهت ارزیابی آناتومی لگن قابل استفاده است.

در یک مطالعه مقطعی کلیه خانمهای بالاتر از 18 سال که به علت مشکل گوارشی، کلیوی و ... تحت انجام رادیوگرافی ساده شکم در وضعیت خوابیده به پشت (supine) قرار گرفته بودند، بررسی شدند.

در این روش رادیوگرافی ساده شکم قدامی- خلفی (AP)، بیمار در وضعیت (supine)روی تخت قرار می گیرد، به طوری که سطح ساژیتال بدن بیمار بر خط میانی تخت منطبق می باشد. فیلم به اندازه ای انتخاب می شود که از بالا دیافراگم و از پایین سمفیزپوبیس را در برگیرد، زانوها کمی خم شده و بروی کیسه شنی یا بالشتک قرار می گیرند دستها بالا آمده و روی قفسه سینه قرار می گیرند یا در امتداد تنه کمی از آن فاصله گرفته تا در میدان تابش قرار نگیرند.

تمرکز اشعه به وسط کاست در حد ایلیاک کرست (ستیغ ایلیاک) است.

جهت اصلاح تغییر شکل حاصل از واگرایی اشعه در رادیوگرافی می توان از یک اصلاح ریاضی به راحتی استفاده می کرد.

این اصلاح بر یک قانون ژئومتریک منطبق می باشد بطوری که نسبت قاعده مثلثهای مشابه به ارتفاع، با هم متناسبند. اگر فاصله شیء ( در این جا بیمار) از فیلم و فاصله تیوب از فیلم مشخص باشد، امکان محاسبه سایز واقعی شیء بعد از اندازه گیری تصویر آن روی رادیوگرافی وجود دارد.

در پلویمتری جهت سهولت مطالعه، فاصله تیوب از فیلم cm 100 در نظر گرفته شود. فاصله بیمار از فیلم نیز در همان زمان انجام رادیوگرافی اندازه گیری می شود. طبق محاسبات انجام گرفته براساس فرمول و نمودار زیر، اعداد حاصل از پلویمتری در عدد ضرب شده تا اندازه های واقعی لگن بدست آید.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار قابل استفاده در اندازه گیری و محاسبه پلویمتری:

GE: فاصله تیوب تا فیلم (فاصله مشخص: 100cm)

GF: فاصله تیوب تا بیمار (قابل اندازه گیری حدود 80 cm)

FE: فاصله فیلم تا بیمار (قابل اندازه گیری حدود 20 cm)

AB: اندازه تصویر روی فیلم رادیوگرافی (قابل اندازه گیری)

CD: اندازه شیء (object) (قابل محاسبه)

 

 اندازه تصویر × = اندازه واقعی شیء (object)(7)

ابعاد قابل اندازه گیری در رادیوگرافی قدامی- خلفی (AP) لگن:

1. قطر ترانسورس دهانه ورودی (inlet) لگن:

خطی که دو نقطه منطبق بر عریض ترین فاصله دهانه ورودی لگن واقع بر خطوط ایلئوپکتینئال راست و چپ را به هم متصل می کند. این خط با چشم قابل اندازه گیری است.

2. قطر ترانسورس میانی لگن (midpelvis):

قطر ترانسورس یا اینتراسپینوس (interspinous) فاصله ما بین راس یکی از خارهای ایسکیال به دیگری است.

3. قطر ترانسورس دهانه خروجی (outlet) لگن:

قطر ترانسورس outlet یا بای توبروس (bituberous) فاصله بین توبروزیته های ایسکیال است. خطوطی در حاشیه خارجی سطح داخلی به سمت پایین رسم می شود فاصله عرضی آنها در سطح توبروزیته های ایسکیال، قطر بای توبروس نام دارد.(7)

اقطار لگن در سطوح outlet , midpelvis , inlet هر کدام به سه دسته کوچک، متوسط و بزرگ تقسیم می شوند. هر چند در مقالات مختلف اختلاف نظرهایی در مورد اندازه های نرمال لگن وجود دارد اما جدول زیر براساس اعداد ارائه شده توسط snow.w (1958) می باشد.

 

 

Average Pelvic Measurments in cm (7)

Inlet                                                           small                    Medium                                   large

                Anteroposterior                               Below10.5                           10.5-11.5                              Above 11.5

                Transverse                          Below 11.5                          11.5-12.5                              Above 12.5

                Total                                      Below 22.0                          22.0-24.0                              Above 24.0

Midpelvis

                Anteroposterior                               Below 11.0                          11.0-12.0                              Above 12.0

                Interspinous                      Below 10.0                          10.0-11.0                              Above 11.0

                Total                                      Below21.0                           21.0-23.0                              Above 23.0

Outlet

                Posterior sagital                Below6.5                             6.5-8.0                                  Above 8.0

                Bituberous                          Below 9.5                            9.5-10.5                                Above 10.5

                Total                                      Below 16.0                          16.0-18.5                              Above 18.5

اقطار عرضی در رادیوگرافی لگن به اندازه های واقعی (آناتومیک) نسبت به سایر اقطار نزدیک تر است (9) لذا ما نیز در جامعه آماری مورد بررسی جهت پلویمتری از اندازه گیری اقطار عرضی لگن استفاده نمودیم.

پس از بررسی کیفی لگن (تعیین انواع ژنیکوئید، آندروئید، آنتروپوئید و پلاتی پلوئید) و در قسمت بررسی کمی اندازه های لگن در هر یک از سه سطح outlet, Midpelvis, inlet پس از تعیین میانگین و میانه، داده های خام به سه گروه یک سوم ابتدایی (%33-0)، یک سوم میانی (%66-33) و یک سوم انتهایی (%100-66) تقسیم شدند.

میانگین 12.6 cm= inlet و به ترتیب در سه گروه کوچک (<12.2cm)، متوسط (12.2-12.8cm) و بزرگ (>12.8cm) تقسیم بندی شد.

میانگین 9.8 cm= Midpelvis و به ترتیب در سه گروه کوچک (<9.3cm)، متوسط (9.3-10cm) و بزرگ (>10cm) قرار گرفت.

میانگین 9.3 cm= outlet و به ترتیب در سه گروه کوچک (<9.1cm)، متوسط (9.1-9.6cm) و بزرگ (>9.6cm) تقسیم بندی گردید.

 

 

		inlet	midpelvis	outlet
N	Valid	185	185	185
	Missing	0	0	0
Mean		12.6188	9.8305	9.3803
Std. Deviation		.81670	.94369	.97162
Percentiles	33	12.2400	9.3104	9.1200
	66	12.8000	10.0000	9.6000

 

لازم به ذکر است که عملیات فوق به دلیل عدم پیروی اعداد اقطار بدست آمده از جامعه مورد بررسی نسبت به اعداد منتشر شده توسط Snow.W (1958)، از منحنی توزیع نرمال صورت گرفت.

میانگین اقطار محاسبه شده در این بررسی بیشتر از میانگین منتشر شده در کتاب بود که طبق آزمون
t-students اختلاف معنی داری داشت. (P:0.000)

میانیگین اعداد منتشر شده توسط Snow.W	میانیگین اعداد بدست آمده از جامعه مورد بررسی
12	12.6	Inlet
10.5	9.8	Mid pelvis
10	9.4	outlet

 

آزمون t-student برای مقایسه میانگین قطر داخلی برآورد شده با عدد استاندارد

	Test Value = 12
	t	df	Sig. (2-tailed)	Mean Difference	95% Confidence Interval of the Difference
					Lower	Upper
قطر داخلی	10.306	184	.000	.61881	.5003	.7373

 

آزمون t-student برای مقایسه میانگین قطر میانی برآورد شده با عدد استاندارد

	Test Value = 10.5
	t	df	Sig. (2-tailed)	Mean Difference	95% Confidence Interval of the Difference
					Lower	Upper
قطر میانی	-9.650	184	.000	-.66951	-.8064	-.5326

آزمون t-student برای مقایسه میانگین قطر خارجی برآورد شده با عدد استاندارد

	Test Value = 10
	t	df	Sig. (2-tailed)	Mean Difference	95% Confidence Interval of the Difference
					Lower	Upper
قطر خارجی	-8.675	184	.000	-.61968	-.7606	-.4787

 

نتایج:

مطالعه حاضر بر روی 185 خانم که به علل مختلف برای آنان رادیوگرافی ساده شکم خوابیده در بیمارستان های تابعه دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد، انجام شده بود، صورت گرفته است. کلیشه های رادیوگرافی به دست آمده از نظر شکل و ابعاد لگن مورد بررسی قرار گرفتند. بررسی اخیر یک مطالعه توصیفی بود که در فاصله اردیبهشت ماه 1387 تا مهرماه 1388 صورت گرفت. متوسط سن افراد مورد مطالعه 6/40 سال (محدوده سنی 74-18 سال)، متوسط وزن kg5/65 (kg95-35)، متوسط قد cm158 (cm173-130) و متوسط BMI 2/26 (2/38-5/15) بود.

جدول شاخصهای متغیرهای کمی در جمعیت مورد مطالعه

	تعداد	میانگین	انحراف معیار	کمینه	بیشینه
سن	185	40.64	12.860	18	74
وزن	185	65.59	13.301	35	95
قد	185	158.15	6.398	130	173
BMI	185	26.2124	5.04994	15.56	38.29

 

بیماران به دو گروه سنی کمتر از 35 سال و بیشتر از 35 سال تقسیم شدند. که از این میان 2/36% کمتر از 35 سال و 8/63% بیشتر از 35 سال سن داشتند.

بر اساس تعریف BMI نرمال که در محدوده (25-5/18) می باشد تنها %8/37 در این گروه قرار گرفتند 4/5% کمتر از طبیعی و 8/56% در محدوده بیشتر از حد نرمال قرار گرفتند.(28). انواع لگن شامل 85% ژنیکوئید، 3/9% پلاتی پلوئید، 1/4% آندروئید و 6/1% آنتروپوئید بود. همچنین در بررسی رابطه انواع لگن با سن، اختلاف معناداری حاصل نشد. (p:0.088). از بین 185 بیمار 158 مورد سابقه زایمان داشتند. نوع اولین زایمان در 1/79% موارد زایمان طبیعی (NVD) و در 8/20% سزارین (CS) بود.  از 33 مورد زایمان سزارین، 8/75% سن کمتر از 35 سال و 2/24% سن بیشتر از 35 سال داشتند. از 125 مورد زایمان طبیعی 8/12% سن کمتر از 35 سال و 2/87% سن بیشتر از 35 سال داشتند. بطور خلاصه از 125 مورد زایمان واژینال 16 نفر کمتر از 35 سال و 109 نفر بالای 35 سال داشتند و از 33 مورد سزارین 25 نفر کمتر از 35 سال و 8 نفر بیش از 35 سال سن داشتند. بطور کلی، 9/81% زایمان ها به تفکیک در هر یک از دو بیمارستان آریا و 22 بهمن، طبیعی و 1/18% سزارین بود. که از نظر آماری بین نوع زایمان ها در دو بیمارستان اختلاف معنا داری مشاهده نشد. (1.000p=). در مقایسه اقطار لگن در دو گروه سنی کمتر از 35 سال و بیشتر از 35 سال در مورد قطر inlet (p=0.017)و Midpelvis (p=0.044)اختلاف معناداری حاصل شد اما در مورد قطر عرضی outlet این اختلاف حاصل نشد. (p=0.353). در مواردی که تنگی لگن علت سزارین بوده است، شیوع اقطار کوچک لگن در مورد Midpelvis، 75% و در مورد outlet 25% مشاهده شد. اما inlet کوچک نبوده است.

بحث و نتیجه گیری:

لگن استخوانی از نظر ظاهر آناتومیک دارای چهار شکل متفاوت می باشد که شیوع هر یک از آنها در نژادهای مختلف متفاوت ذکر شده است. در بعضی منابع، لگن ژنیکوئید در سفید پوستان 4/41% و در سیاهپوستان 1/42%، آندروئید در سفید پوستان 5/32% و سیاهپوستان 7/15%، آنتروپوئید در سفید پوستان 5/23% و سیاهپوستان 5/40% و لگن پلاتی پلوئید در سفید پوستان 6/2% و در سیاهپوستان 7/1% گزارش شده است. (1)

در جامعه آماری مورد مطالعه ما در خانم های ایرانی، لگن ژنیکوئید 85%، پلاتی پلوئید 3/9%، آندروئید 1/4% وآنتروپوئید 6/1% بدست آمد.

پلویمتری و محاسبه اقطار لگن در گذشته توسط رادیوگرافی انجام می شده است. اخیرا از CT اسکن و MRI در انجام پلویمتری استفاده می شود. انجام پلویمتری علاوه بر اهمیتی که در علوم آناتومی و آنتروپولوژی دارد، در مبحث زنان و مامایی نیز مورد توجه است. در مطالعه ای که توسط O' Brien K. و همکاران در دپارتمان زنان و مامایی بیمارستان women & infant's در ایالات متحده انجام گرفت، اقطار قدامی- خلفی و عرضی Midpelvis, inlet و outlet لگن، قبل و بعد از زایمان تفاوت چندانی نداشت. (4) در پلویمتری با کمک MRI نیز که در دپارتمان زنان و مامایی مرکز پزشکی Good Samaritan توسط Huerta- Enochian GS انجام گرفت، ابعاد لگن در سه ماهه سوم بارداری و زایمان و همچنین بعد از آن تغییر قابل ملاحظه ای نداشته است، لذا می توان پلویمتری را در هر زمان قبل یا حین حاملگی جهت تعیین ابعاد لگن و پیش بینی نوع زایمان استفاده کرد. (3) بر این اساس ما نیز پلویمتری را بدون در نظر گرفتن سابقه بارداری و زایمان، جهت تعیین انواع و ابعاد لگن انجام دادیم.

در CT پلویمتری انجام شده توسط Awoniyi O. Awonuga و همکاران در کالج پزشکی Georgia، استرالیا با هدف بررسی ارتباط قد و سایز کفش با کفایت لگن مادران برای زایمان، نتیجه ای حاصل نشد. (12)

در مطالعه ما نیز قد ارتباطی با نوع و ابعاد لگن نداشت.‌همچنین ارتباطی بین نوع لگن و ابعاد آن با BMI حاصل نشد. در بررسی رابطه انواع لگن با سن، اختلاف معناداری بدست نیامد.

اما در مقایسه اقطار لگن با گروه های سنی کمتر و بیشتر از 35 سال مشخص شد که اقطار
Midpelvis, inlet در دو گروه سنی اختلاف معناداری داشتند. این اقطار در گروه سنی کمتر از 35 سال کوچکتر بودند. اما outlet در دو گروه تفاوت نداشت. و این بدان معنی است که هر چند انواع لگن در دو گروه سنی اختلاف معناداری نداشتند، اما ابعاد آن در سن کمتر از 35 سال کوچکتر بوده است. (در سطح inlet و midpelvis) به عنوان مثال، لگنهای ژنیکوئید کوچک در افراد جوانتر بیشتر به چشم می خورد. از طرفی کوچک بودن اقطار inlet نقش مهمی در نمایش غیرطبیعی جنین دارد. (3)

در مطالعه ما نیز نمایش غیرسفالیک جنین، بیشترین علت سزارین را شامل شد و همچنین شیوع سزارین در سن کمتر از 35 سال بیشتر از سنین بالاتر بود. که می توان نتیجه گرفت شاید علت افزایش شیوع سزارین در سن کمتر از 35 سال افزایش تنگی inlet لگن و در نهایت افزایش پرزانتاسیون غیرسفالیک جنین باشد.

عدد قابل قبول بین المللی شیوع سزارین 22-20% است. در ایران در سال 1376 شیوع سزارین 5/19% گزارش شد که بیشترین میزان آن مربوط به استان قم و کمترین آن در استان سیستان و بلوچستان بود. (16)

در بررسی خانم حقیقی و همکاران در دانشگاه علوم پزشکی شاهرود در سال 1378 شیوع سزارین 1/42% بدست آمد. (16)

در مطالعه خانم کاشانی در دانشگاه علوم پزشکی بقیه ا.. آمار سزارین 3/52% تمام موارد زایمانها گزارش گردید. (15)

خانم بهمنش و همکاران در دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه در سال 1382، شیوع سزارین را 40% بدست آوردند. (15)

در جامعه آماری مورد مطالعه ما شیوع سزارین 8/20% بدست آمد که تقریبا معادل آمار قابل قبول بین المللی است.

در بررسی علل سزارین در مطالعه خانم حقیقی و همکاران (1378)، شایعترین علت آن سزارین قبلی بود (1/26%) . خانم کاشانی (1380) بیشترین علت سزارین را، سزارین قبلی عنوان کرد (2/41%).

در مطالعه خانم رنجبر پور و همکاران در مرکز آموزشی دزیانی در سال 1386، 28/42% زایمانها، سزارین بود که شایعترین علت آن، سزارین تکراری گزارش گردید (06/40%) (14)

لیبرمن و همکاران در سال 1996، بیشترین علت سزارین را به سزارین قبلی ناشی از دیستوشی (حدود 60-50% موارد) نسبت دادند.

در مطالعه گیفرد و همکاران در سال 2000 شایعترین علت سزارین اورژانس، نمایش غیر سفالیک بود.

در بررسی ما بیشترین علت سزارین نمایش غیرسفالیک بود. (1/24%)

در بررسی Lin HC و همکاران در دانشکده پزشکی تایپه در سال 2004 با هدف ارتباط سن مادر با تمایل به سزارین، این نتیجه حاصل شد که تمایل به سزارین به طور قابل توجهی با افزایش سن مادر افزایش می یابد. (13) اما در نمونه مورد بررسی ما سزارین در سن کمتر از 35 سال شایعتر بود.

پیشنهادات:

در مجموع در بررسی ما شیوع انواع لگن بر اساس طبقه بندی Caldwell & Moloy تفاوت قابل ملاحظه ای با آمارهای قبلی از سایر مناطق جغرافیایی داشته است. لذا جهت تائید موضوع فوق الذکر مطالعات چند مرکزی[1] از تمام نقاط ایران و با حجم نمونه بالا می تواند بسیار دقیق تر باشد.

---

[1] . multicenteric

مراجع