مقایسه یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی در دهندگان پیوند کلیه از تابستان 1386 تا تابستان 1387

علوم پزشکی

مقاله 7، دوره 6، شماره 1، خرداد 1395، صفحه 1-9   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

امیرحسین هاشمی عطار¹؛ فاطمه تقی نیا²

¹متخصص رادیولوژی، دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد

²پزشک عمومی، دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد مشهد.

چکیده

مقدمه : پیوند کلیه انسان غالباً موثرترین درمان نارسائی مزمن کلیه پیشرفته است.(1)آرتریوگرافی کلیوی انتخابی باید روی دهنده به منظور رد وجود شریان های کلیوی چندگانه یا غیر طبیعی انجام شود زیرا زمانیکه آنومالیهای عروقی وجود دارد روش جراحی مشکل است و زمان ایسکمی کلیه پیوند شده، طولانی می شود. این مطالعه با هدف مقایسه نتایج CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی در دهندگان پیوند کلیه آماده شده است.
روش: 30 داوطلب دهنده کلیه که از تابستان 1386 تا تابستان 1387 به بیمارستان 22 بهمن مراجعه کردند، بررسی شدند.در تمام بیماران، CT آنژیوگرافی کلیه انجام شد. تصاویر به منظور تعیین تعداد شریان ها و وریدهای کلیوی توسط یک رادیولوژیست واحد، تجزیه و تحلیل شد. سپس عمل برداشت کلیه در سمتی که بر اساس نتایج CT آنژیوگرافی واریاسیون (گوناگونی) نداشت، انجام شد.نتایج CT آنژیوگرافی با نتایج حین عمل برداشت کلیه مقایسه گردید.
نتایج: داوطلبان اهداء کلیه، 24 مرد و 6 زن با میانگین سنی 3/29 (45-20 سال) بودند.بر اساس یافته های CT آنژیوگرافی 6/87 درصد موارد کلیه راست و 90درصد موارد کلیه چپ یک شریان داشتند و شریان دوتایی 3/13 و 7/6درصد به ترتیب در کلیه راست و چپ مشاهده شد و شریان سه تایی در 3/3درصد در کلیه چپ دیده شد. شیوع مجاری جمع آوری کننده ادرار متعدد به ترتیب 3/3 و 3/3 درصد در راست و چپ بود.در 67درصد عمل برداشت کلیه در طرف چپ و 33درصد در طرف راست انجام شد.گزارشات CT آنژیوگرافی در مورد آناتومی (ساختمان) عروقی و حالب ها با یافته های حین عمل جراحی مشابه بود (تطابق 100درصد بین یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های عمل جراحی در مورد شریان و تطابق 97% در مورد ورید)
بحث: CT آنژیوگرافی یک روش تشخیصی سریع و دقیق و کم تهاجم برای بررسی ساختمان عروقی و سیستم جمع آوری ادرار است که می تواند در ارزیابی قبل از عمل جراحی در دهندگان زنده پیوند کلیه، جایگزینی برای آنژیوگرافی مرسوم باشد.
 

کلیدواژه‌ها

CT آنژیوگرافی؛ دهنده پیوند کلیه؛ پیوند کلیه

اصل مقاله

مقدمه:

پیوند کلیه انسان غالباً موثرترین درمان نارسائی مزمن کلیه پیشرفته است.(1)آرتریوگرافی کلیوی انتخابی باید روی دهنده به منظور رد وجود شریان های کلیوی چندگانه یا غیر طبیعی انجام شود زیرا زمانیکه آنومالیهای عروقی وجود دارد روش جراحی مشکل است و زمان ایسکمی کلیه پیوند شده، طولانی می شود.(2)

آنژیوگرافی (دیدن عروق) از طریق: 1. اشعة x با کاتتر 2. CT 3. MRI انجام می شود. (3)روش روتین که انجام می شده، آنژیوگرافی Conventionalبوده و نیاز به بستری و هزینه زیاد برای بیمارست. CT آنژیوگرافی سه بعدی با یا بدون ماده حاجب داخل وریدی به دنبال رادیوگرافی ساده شکم مورد پذیرش است زیرا به طور رضایت بخشی بیماری شکمی و آناتومی عروقی و کلیوی را نشان می دهد و سیستم جمع آوری کننده ادراری را تعیین می کند.(2) مزایای این روش نسبت به آنژیوگرافی مرسوم عوارض کمتر،هزینه مناسب،عدم نیاز به بستری و کسب اطلاعات آناتومیک بیشتر می باشد(3)؛بنابراین CT  آنژیوگرافی کلیه می تواندجایگزین آنژیوگرافی مرسوم شود.

روش :

افرادی که کاندید پیوند کلیه هستند ابتدا توسط دستگاه MX 8000 CT با Kv=120وبرش(mm) میلی متر5/1-1تحتCT  آنژیوگرافی قرار گرفتند. این افراد به منظور انجام CT آنژیوگرافی، مادة حاجب به میزان cc 150-120 از طریق رگی در حفرة آرنج دریافت کردند. قبل از تزریق کامل ماده حاجب میزان cc 15-20 به صورت بولوس (یکجا) تزریق می شود که دستگاه کامپیوتر منحنی به نام Bollus tract به تکنسین می دهد که این منحنی از سه بخش تشکیل شده شامل شروع enhancement ، peak enhancement و زمان پاک شدن ماده حاجب از عضو مورد نظر که ما بر این اساس زمان شروع تصویربرداری و پایان آن را تنظیم کردیم و مابقی ماده حاجب را با سرعتcc/sec5/3-3تزریق نمودیم.

ما براساس نرم افزارهای ویژه ای تعداد قطعات (Slice) و فواصل بین قطعات را براساس عضو مورد نظر و بررسی مورد نیاز تنظیم کردیم.سپسCT  آنژیوگرافی ها توسط یک رادیولوژیست واحد رویت شد و تمام یافته های مربوط به تعداد شریان ها، وریدها و حالب در پرسشنامه تنظیم شده ثبت گردید.

فرد پس از این اقدام تشخیصی، به منظور انجام عمل جراحی پیوند، بستری و توسط تیم پیوند بیمارستان امام رضا(ع) جراحی شد ؛ یافته های حین عمل در پرسشنامه مذکور، ثبت گردیدو نتایج با هم مقایسه شد.

همه ی شرکت کنندگان برای ورود به مطالعه باید کاندید دهنده کلیه بوده اند و آنها علاوه بر CT آنژیوگرافی، تحت عمل جراحی قرار گرفته باشند و امکان مقایسه وجود داشته باشد. اما اگر کسانی که CT  آنژیوگرافی شده اند، و به دلائلی جراحی نشوند، یا کسانی که جراحی شده اند ولی CT آنژیوگرافی ندارند و یا افرادی که هر دو را دارند ولی پرونده کامل نیست و شرح عمل ندارند از مطالعه حذف خواهند شد.

نتایج:

 در این مطالعه تعداد 30 بیمار مراجعه کننده بررسی شده اند که نتایج بدست آمده به شرح ذیل است.از 30 مورد دهنده کلیه، 24 نفر مرد و 6 نفر زن بودند به عبارت دیگر 80% مرد و 20% زن که تحت CT  آنژیوگرافی و سپس عمل جراحی پیوند کلیه قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 29/3±6/1 بوده که کمترین سن 20 سال و بیشترین سن 45 سال بوده است.میانه سنی بیماران 32 سال بوده است. از مجموع 30 بیمار که تحت بررسی CT آنژیوگرافی و سپس جراحی پیوند کلیه قرار گرفتند 20 مورد (67%) تحت عمل برداشت کلیه فقط در طرف چپ و 10 مورد (33%) تحت عمل برداشت کلیه فقط در طرف راست قرار گرفتند. در بررسی CT آنژیوگرافی عروق کلیوی این بیماران در مجموع (سمت چپ و راست) ، 3/88% شریان منفرد و 10% شریان دوتایی و 7/1% شریان سه تایی داشتند. (جدول 1-4) در  دهنده های  پیوند کلیه، 7/96% حالب منفرد و در 3/3% حالب دوتایی دیده شد.

جدول 1-4)                        ارتباط بین جراحی و CT آنژیوگرافی در تشخیص شریان

CT جراحی	تک شریانی	دو یا سه شریانی	جمع
موارد تک شریانی	53	7	60
موارد دو یا سه شریانی	0	0	0
جمع	53	7	60

 

یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی پیوند کلیه در مورد تعداد شرایین و وریدهای کلیه و همچنین حالب مقایسه شدند. در CT آنژیوگرافی 23 مورد شریان منفرد ودر 7 مورد شریان چندگانه (multiple) دیده شد که در جراحی به علت کاهش عوارض احتمالی سمتی که بدون گوناگونی (واریاسیون) بود باز شد.(جدول 2-4)

جدول 2-4)                        ارتباط بین جراحی و CT آنژیوگرافی در تشخیص ورید

CT جراحی	تک وریدی	دو یا سه وریدی	جمع
موارد تک وریدی	29	0	29
موارد دو یا سه وریدی	1	0	1
جمع	30	0	30

 

از نظر مقایسه یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی پیوند کلیه در مورد تعداد ورید کلیوی، در عمل جراحی پیوند کلیه یک مورد ورید دوتایی دیده شد که CT آنژیوگرافی قادر به تشخیص آن نبود.(جدول3-4)

جدول 3-4)                        ارتباط بین جراحی و CT آنژیوگرافی در تشخیص حالب

CT جراحی	حالب منفرد	حالب دو یا سه	جمع
موارد حالب منفرد	28	2	30
موارد حالب دو یا سه	0	0	0
جمع	28	2	30

 

در CT آنژیوگرافی بیماران دو مورد سیستم جمع آوری کننده ادرار دوبل (حالب دوتایی) داشتیم، که به علت کاهش عوارض احتمالی در عمل جراحی پیوند کلیه سمتی که بدون واریاسیون (گوناگونی)بود، باز شد.(جدول4-4)

بحث:

نارسائی مزمن کلیه به کاهش شدید غیرقابل برگشت عملکرد کلیه برای برداشت مواد زائد، تغلیظ ادرار وبرقراری تعادل الکترولیتی و فشارخون و متابولیسم کلسیم اطلاق می شود که در سطح جهانی بیماری بسیار شایعی است و علت این افزایش روزافزون، شیوع بالای بیماری دیابت (افزایش قندخون) و هیپرتانسیون (افزایش فشارخون) می باشد که به ترتیب 36 و 30 درصد علل نارسائی کلیه را به خود اختصاص می دهند.(4)

نارسائی مزمن کلیه بیماری بسیار ناتوان کننده ای است و در مراحل انتهائی تهدید کننده حیات بیمار است در این شرایط بیمار به درمان های جایگزینی کلیه نیاز پیدا می کند درمان های جایگزینی کلیه همان تعویض خون (دیالیز) و پیوند کلیه هستند که امروزه تحولات و پیشرفت های بسیار عظیمی در جهت ارتقاء کیفیت این روش ها رخ داده است.(4)

به طور کلی پیوند کلیه نسبت به دیالیز درمان بهتری است زیرا کیفیت زندگی با آن بهتر و طول عمر بیمار بیشتر و امکان توانبخشی نیز بیشتر است. مزیت اصلی پیوند کلیه این است که برقراری مجدد وضعیت طبیعی شیمیایی و فیزیولوژی ثابت بدن بدون نیاز به تعویض خون متناوب را فراهم می کند.(2)

امروزه عمل جراحی پیوند کلیه، عملی بسیار شایع و موفقیت آمیز در سرتاسر جهان می باشد که با پیشرفت علم و نوآوری درصد موفقیت بیشتر شده است. این عمل جراحی به دو فاکتور اصلی فرد دهندة پیوند فردگیرندة پیوند نیازمند است. انتخاب فرد دهندة پیوند و اقدامات تشخیصی در مورد این فرد بسیار حائز اهمیت است.

تجربه چندین ساله نشان داده است که بقاء گرافت (عضو پیوندی) در دهندگان پیوند کلیه زنده بهتر از دهندگان مرده بوده است. که میزان بقاء 1 ساله پیوند از اهداکنندگان زنده 90-75 درصد و در مورد پیوند کلیه از جسد 60-50 درصد بوده. در نتیجه با توجه به این ارقام، انتخاب دهندة زنده نسبت به جسد ارجحیت دارد. اما از طرفی دیگر انتخاب نادرست فرد دهندة پیوند کلیه ممکن است با عوارضی حین عمل جراحی مواجه شود که موجب طولانی شدن زمان ایکسمی (قطع خونرسانی به کلیه) گردد که این موضوع می تواند تهدیدکنندة گرافت باشد و بقاء گیرنده را کاهش می دهد.(5)

به همین دلیل بررسی ها و ارزیابی های پیش از عمل جراحی در دهندگان پیوند کلیه مهم است و در واقع می توان با انجام یک سری از آزمایشات و اقدامات، حیات طولانی تر عضو پیوندی و به طبع فردگیرندة پیوند را تضمین کرد اقدامات تشخیصی پیش از عمل جراحی در فرد دهندة پیوند کلیه چندین بخش اصلی دارد که موضوع مورد بحث ما در مورد بررسی عروق کلیوی قبل از عمل جراحی پیوند کلیه است. در بررسی عروق کلیوی تعداد و موقعیت قرارگیری عروق حائز اهمیت است چرا که وجود شریان های کلیوی چندگانه یا غیرطبیعی، روش جراحی را مشکل تر می کند وهمچنین زمان ایسکمی عضو پیوندی را نیز طولانی می نماید پس به همین دلیل انجام اقدامی برای تشخیص اشکال غیرطبیعی و وجود بیش از یک شریان کلیه برای دهندگان پیوند کلیه مورد نیاز است.

روشی که تاکنون انجام می شده و همچنان Gold standard (استاندارد طلایی) نیز هست، آنژیوگرافی مرسوم (conventional) است که امروزه با پیشرفت فن آوری تصویربرداری، بهبود کیفیت تصاویر CT آنژیوگرافی به تدریج بعنوان جایگزین آنژیوگرافی مرسوم معرفی شده است. آنژیوگرافی مرسوم یک سری معایبی دارد که CT آنژیوگرافی فاقد این معایب است و از آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد: اول اینکه آنژیوگرافی روشی نیمه تهاجمی است که به بستری بیمار در یک بیمارستان نیاز است حال آنکه CTA روشی کم تهاجم است که نیازی به بستری در بیمارستان نیست و به طور سرپائی انجام می شود.

دوم اینکه در آنژیوگرافی به علت کاتتریزه کردن شریان احتمال مشکلات ترومبوآمبولیک و پارگی شریان و آنوریسم شریانی وجود دارد حال آنکه در CT آنژیوگرافی یک تزریق داخل وریدی محیطی داریم که مشکل ترومبوآمبولی ایجاد نمی کند.

سوم اینکه در آنژیوگرافی ما می توانیم تنها وضعیت عروق کلیوی را مشخص کنیم حال آن که با CT آنژیوگرافی سایر پاتولوژی ها در ارگان کلیه و سایر ارگان های شکمی را می توان تشخیص داد. و در نهایت اینکه از لحاظ هزینه ها CT آنژیوگرافی نسبت به آنژیوگرافی روشی کم هزینه و مقرون به صرفه است.(3)

ما با توجه به امکانات و محدودیت هایمان، 30 مورد داوطلب دهندة پیوند کلیه را مورد مطالعه قرار دادیم.از 30 بیمار مورد بررسی، 24 نفر مرد و 6 نفر زن بودند که میانگین سنی 3/29 بود که کمترین سن 20 سال و بیشترین سن 45 سال بود. در نتایج حاصل از عمل جراحی، در 20 مورد عمل برداشت کلیه فقط در طرف چپ و 10 مورد فقط در طرف راست انجام شد. براساس نتایج CT آنژیوگرافی 4 مورد شریان 2 تائی در طرف راست (3/13%) و 2 مورد در طرف چپ (7/6%) وجود داشت و 1 مورد شریان 3 تائی در طرف چپ (3/3%) داشتیم. شیوع حالب دوتایی در هر دو طرف 3/3% بود. در یافته های عمل جراحی یک مورد ورید دوتایی داشتیم که CT آنژیوگرافی قادر به تشخیص آن نبوده است.

در هر 30 مورد نمونة آماری ما، یافته های CT آنژیوگرافی با یافته های حین عمل جراحی پیوند کلیه، مطابقت داشت که این تطابق در مورد شریان 100% و در مورد ورید 97% محاسبه گردید. در مطالعات مشابه دیگری که در مراکز دیگری انجام شده است، نتایجی مشابه نتایج تحقیق ما به دست آمده است.

در مطالعة دکتر Ayuso و همکارانش در بارسلونا در سال 2006، 58 داوطلب پیوند کلیه بررسی شدند. این افراد ابتدا CT آنژیوگرافی شدند و سپس تحت عمل برداشت کلیه قرار گرفتند. از این 58 مورد، در 54 مورد مطابقت بین یافته های CT آنژیوگرافی و عمل جراحی پیوند کلیه وجود داشت ((93%) تطابق وجود داشت.) (6)

در مطالعة مشابه دیگری که توسط  U Pendra kumar و همکارانش در سال 2004 در هندوستان به منظور مقایسه یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی در دهندگان پیوند کلیه انجام شد.(7) در این مطالعه 28 دهنده پیوند کلیه بررسی شدند که 21 نفر زن و 7 نفر مرد بودند و میانگین سنی 5/35 سال داشتند. در این مطالعه، در25 مورد از 28 مورد داوطلب پیوند کلیه، بین یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی مطابقت وجود داشت. (75/88% تطابق وجود داشت)

همانطور که مشاهده می کنید موارد عدم تطابق بین یافته های CT آنژیوگرافی و یافته های حین عمل جراحی درصد بسیار کمی را به خود اختصاص می دهد.

نتیجه گیری :

 مطالعة ما توصیفی و مقطعی بود. این مطالعه بر روی تعداد 30 داوطلب دهندة پیوند کلیه انجام شد، که هدف ما مقایسة یافته های CT آنژیوگرافی با یافته های حین عمل جراحی در این افراد بود. نتیجة به دست آمده نشان دهندة دقت بالای CT آنژیوگرافی در تشریح آناتومی عروق کلیه است و این موضوع را روشن می کند که CT آنژیوگرافی با صرف کمترین هزینه و با صرفه جوئی در وقت و تهاجم بسیار کم می تواند جایگزین آنژیوگرافی مرسوم شود.

یکی از محدودیت های مطالعة ما این بود که جراحان عضو تیم پیوندکلیه براساس نتایج موجود در CT آنژیوگرافی هر دهندة پیوند کلیه عمل برداشت کلیه را در سمتی انجام می دادند که واریاسیون (گوناگونی) عروق وجود نداشت از طرفی دیگر در عمل جراحی به علت مسائل اخلاقی امکان باز کردن دو طرفة کلیه ها وجود نداشت به همین علت در مطالعة ما امکان بررسی موارد مثبت کاذب وجود نداشت و لذا محاسبه حساسیت و ویژگی این روش مقدر نبود.

محدودیت دیگر مطالعة ما عدم توانائی در انجام هر دو روش CT آنژیوگرافی و آنژیوگرافی مرسوم در هر دهندة پیوند کلیه بود. از آنجائی که در انجام CTA نیاز به دریافت اشعه و تزریق مادة حاجب توسط بیمار است، از لحاظ مسائل اخلاقی و بودجه پژوهشی ما از انجام هر دو روش CTA و آنژیوگرافی معذور بودیم. محدودیت دیگر ما استفاده از دستگاه CT اسکن اسپیرال 2 قطعه ای بود. چنانچه دستگاه CT اسکن که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت 16 یا 64 slice (قطعه) بود، کیفیت تصاویر بهتر و دقت روش در ترسیم جزئیات بیشتر، زیادتر از این میزان بود.

پیشنهادات

در بررسی های آینده، بهتر است از حجم نمونة بیشتری برای انجام تحقیقات استفاده شود همچنین استفاده از دستگاه CT اسکن 64 قطعه ای دقت طرح را افزایش می دهد و به اعتبار طرح تحقیقاتی می افزاید. و از آنجایی که امکان باز کردن دو طرفه در عمل جراحی وجود ندارد، پیشنهاد می شود که CT آنژیوگرافی و آنژیوگرافی مرسوم، هر دو،برای داوطلبان دهندة پیوند کلیه انجام شود که این امر منوط بر جلب رضایت بیماران و همچنین تامین منابع مالی پژوهش می باشد تا به این ترتیب امکان مقایسة نتایج CT آنژیوگرافی (به عنوان روش مورد بررسی) و آنژیوگرافی مرسوم (به عنوان روش استاندارد) در هر دو طرف (چپ و راست) وجود داشته باشد.

تا به این ترتیب بتوان حساسیت، ویژگی، و ارزش اخباری منفی (NPV) ، ارزش اخباری مثبت (PPV) دقت (accaray)روش CT آنژیوگرافی را در تعیین گوناگونی ها در شریان های کلیوی در دهندگان پیوند کلیه را تعیین نمود و همچنین با جلب اعتماد بیشتر جراحان پیوند کلیه در اقدامات اولیة دهندگان پیوند کلیه CTA را به عنوان روش کم تهاجم جایگزین آنژیوگرافی مرسوم(conventional) نمود.

مراجع

1. Bargman JM, skorecki K. chronic kidney disease. In: Fauci A, Braunwald E, kasper D, Hauser S. Harrison's principles of internal medicine. 17^th ed. New York: MC Graw Hill medical; 2008. Vol.2. p. 1761-1772.

2. Carpenter CB, milford EL, sayegh MH. Transplantation in the treatment of renal failure. In: Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S. Harrison's principles of internal medicine. 17^th ed. New York: MC Graw Hill medical; 2008. vol.2.p. 1783-1798.

3- سیرام، یوکلید. توموگرافی کامپیوتری CT (سی تی) اصول فیزیکی، موارد استفاده بالینی و کنترل کیفیت. ترجمه امیر حسین قاسمی مهر، نازیتا بهزادنیا. تهران: جهان تاب، 1385.

4. Amend WJ, Vincenti FG. Chronic renal failure. In: Tanagho EA, Mc Anich JW. Smith's General urology. 7^th ed. New York: MC Graw Hill medical; 2008. P.535-539.

5. Mckay DB, king AJ. Donor and recipient Issues in renal transplantation. In: Brenner BM. Brenner and Rector's the kidney. 7^th ed. Chicago: Elsevier; 2004. vol. 3.p.2785-2804.

6. Ayuso JR, Openheimer F, Ayuoso C, Alvarez- vijande R, Gutierrez R, Lacy A, 'et all''. Living donor kidney transplantation: helical CT evaluation of candidates. Actas urol ESP 2006 Feb; 30(2): 145-51.

7. Upendra Kumar N, Murty P, Kumar R, Reddy R, Dakshina Murthy KV. Evaluation of renal donors with helical CT angiography – our experience. Indian J Urol 2004 Oct; 20(2): 134-7.