بررسی عملکرد سیستو لیک بطن چپ به وسیله اکو کاردیو گرافی بافتی در کودکان مبتلا به سندرم داون

علوم پزشکی

مقاله 5، دوره 2، شماره 2، آذر 1391، صفحه 1-20   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

سعید ابطحی؛ مریم رفیعی طرقبه

چکیده

مقدمه: اکوکاردیوگرافی داپلر بافتی (TDI) یک تکنیک جدید اکوکاردیوگرافیک است که اولین بار توسط Issaz  از فرانسه در سال 1980 شرح داده شد.این تکنیک قابلیت این را می دهد که میزان عملکرد هر دو بطن را هم در سیستول و هم در دیاستول ارزیابی کند. باتوجه به اینکه در مورد استفاده اکوکاردیوگرافی بافتی مطالعه محدودی بر روی کودکان سندرم داون صورت گرفته است هدف ما از انجام این مطالعه بررسی عملکرد سیستولیک بطنی کودکان مبتلا به سندرم داون بدون هیچ گونه مشکل آناتومیکال قلبی به وسیله اکوکاردیوگرافی بافتی و داپلر است.
مواد و روش ها: در این مطالعه تعداد 36 کودک مبتلا به سندرم داون که فاقد بیماری مادرزادی قلبی بوده و رنج سنی آنها بین 4 ماه تا 19 سال بوده از لحاظ تعیین عملکرد سیستولیک بطن چپ از طریق اکوکاردیوگرافی دوبعدی و اکوکاردیوگرافی داپلر بافتی مورد ارزیابی قرار گرفتند میزان سرعت امواج A,E از عرض دریچه میترال و دریچه تریکوسپید و هم چنین امواجE',S,A' سرعت حرکت میوکارد در محاذات سپتوم, دریچه میترال و دریچه تریکوسپید اندازه گیری شد. هم چنین سایر داده ها مانندFS,EF,HR کودکان نیز محاسبه گردید.
تمامی داده های فوق وارد نرم افزار آماری SPSS Ver 21  شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت
نتایج: در هیچ کدام از امواج دریچه میترال و تریکوسپید و سپتوم بین بطنی بین جنسیت و سرعت امواج رابطه ی معنادار آماری وجود ندارد.(p>0.05) اما با توجه به نتایج حاصله بین سطح بدن کودک و سرعت موج Aدریچه تریکوسپید رابطه معنادار آماری وجود دارد.(p<0.05)به طوری که با افزایش سطح بدن سرعت موج Aدریچه تریکوسپید کاهش می یابد. سن، جنسیت و سطح بدن کودکان تاثیر معنادار آماری روی توزیع FS(Fractional- Shortening) وejection fraction )EF (ندارد(p>0.05). بین سطح بدن و سرعت E' سپتوم بین بطنی رابطه معنادار آماری وجود دارد.(p<o.o5) به طوری که با افزایش سطح بدن سرعتE' سپتوم بین بطنی افزایش می یابد. سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه میترال براساس موج  Sبه طور میانگینm/s 01/0 ± 07/0 و موج A' به طور میانگین m/s 03/0 ± 07/0  و موج  E'   m/s 03/0 ± 12/0 بوده و سرعت  موج A  به طور میانگین m/s 2/0 ± 74/0 و موجE   به طور میانگین m/s 15/0 ± 15/1  محاسبه شد.حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه تریکوسپید بر اساس موج S به طور میانگین m/s   02/0 ± 11/0 و موج A' به طور میانگین
 m/s 04/0 ± 1/0  و موج E' به طور میانگین  m/s04/0 ± 15/0  می باشدو سرعت  موج A به طور میانگین m/s 19/0 ± 63/0 و موج  E به طور میانگین  m/s 19/0 ± 82/0 محاسبه شد. سرعت حرکت میوکارد در محاذات سپتوم بین بطنی بر اساس موج S به طور میانگین m/s 1/0 ± 07/0 و براساس  موج E' به طور میانگین m/s 02/0 ± 11/0 و  براساس موج A' به طور میانگین m/s 02/0 ± 06/0 محاسبه شد.
بحث و نتیجه گیری: کودکان مبتلا به سندرم داونی که از لحاظ آناتومیکال قلب نرمالی دارند نیز در معرض اختلالات  عملکردی  نهفته قلبی می باشند و اکوکاردیوگرافی داپلر بافتی وسیله ای مناسب جهت تشخیص زودرس این مشکلات عملکردی قلبی می باشد..
 

کلیدواژه‌ها

اکوکاردیوگرافی داپلر بافتی –عملکرد سیستولیک بطنی-سندرم داون

اصل مقاله

مقدمه

سندرم داون شایع ترین اختلال کروموزومی نوزادان در سراسر جهان است. از هر 800 تولد یکی به سندرم داون دچار می شود. شناسایی بالینی این سندرم در سال 1866 توسط دکتر داون و توصیف دقیق بالینی آن توسط وی صورت گرفت(1)                                                       

این سندرم که تقریبا 53% آنومالی های کروموزومی را شامل میشود (2) شایعترین علت ژنتیکی
عقب ماندگی ذهنی با انسیدانس شیوع 600/1 تا 1000/1 تولد زنده می باشد(3)

بیشتر موارد سندرم داون در نتیجه ی عدم جدا شدن در فاز1 میوز مادر رخ می دهد. در نتیجه ی عدم جدا شدن سه کپی از کروموزوم 21 (تریزومی 21) وجود دارد. در تقریبا 3%موارد سندرم داون موزائیسم رخ می دهد در این موارد دو گروه سلول وجود دارد یکی آنهایی که تریزومی 21 دارند و دیگری آنهایی که تعداد کروموزوم طبیعی دارند این موزائیسم به علت عدم جدا شدن که بعد از لقاح و بعد از مرحله دوتایی شدن سلول یا در نتیجه پدیده ای که به آن نجات تریزومی گفته می شود رخ می دهد. تفاوت های بسیاری در یافته های بالینی این بیماران وجود دارد. کودکان مبتلا به سندرم داون به احتمال قوی در زمان تولد تشخیص داده می شوند. اگر چه این نوزادان وزن و قد طبیعی هنگام تولد دارند ولی هیپوتونیک اند ظاهر صورت اختصاصی همراه با براکی داکتیلی- پس سر صاف- قسمت میانی هیپوپلاستیک- پهن شدن پل بینی -کج شدن رو به بالا ی شکاف های پلکی- و چین های اپی کانتال و زبان بزرگ بیرون آمده زمان تولد تشخیصی است . این نوزادان همچنین دستهای کوتاه پهن اغلب با یک چین کف دستی عرضی و یک فاصله زیاد بین اولین و دومین انگشت پا دارند هیپوتونی شدید ممکن است منجر به مشکلات تغذیه ای و کاهش فعالیت شود.(4)               

 شاید بتوان گفت شایع ترین مارکر تشخیصی در این کودکان هیپوتون بودن این کودکان می باشد در واقع تونیسیته این کودکان در سالهای ابتدایی زندگیشان کم بوده و با افزایش رشد این کودکان تونیسیته آنها نیز افزایش می یابد افزایش قد آنها نیز نسبت به دیگران کم تر می باشد و متوسط قد آنها 168-145 سانتی متر در مردان و 155-132 سانتی متر در زنان مبتلا به سندرم داون می باشد (5)                                                                                             

گاید لاین اسکرینینگ پره ناتال سندرم داون در سال 1970 ابداع گردید .که فرم کامل شده ی آن شامل غربالگری در سه ماهه اول بارداری-سه ماهه دوم بارداری و یافته های سونوگرافی می باشد. غربالگری در بین هفته های 11 و 14 حاملگی که شامل اندازه گیری BHCG[1] و PAPP-A[2] می باشد در سه ماهه اول بارداری در صورت ابتلای جنین به سندرم داون میزان BHCG بالاتر و میزان PAPP-A پایین تر خواهد بود.

در هفته های 20-15 حاملگی در صورت ابتلای جنین به سندرم داون ویژ گی های زیر دیده می شود:میزان AFP[3] در حد تقریبا 7/0  mom–میزان گنادوتروپین کوریونی انسان (HCG) در حد تقریبا  mom 2 و میزان استریول غیر گونژ وگه در حد تقریبا  mom 8/0 تست سه گانه حدود 70- 65درصد موارد تریزومی 21 را تشخیص می دهد و اکنون با افزودن سایر آنالیتهای سرمی به روند غربالگری سه ماهه دوم میزان تشخیص تریزومی 21 سه تا چهار برابر افزایش یافته و با تست چهار مارکری به حدود 80 درصد رسیده است. تست چهار گانه با اندازه گیری اینهیبین دیمری آلفا به دست می آید در حاملگی های همراه با ابتلای جنین به سندرم داون میزان اینهیبین دیمری آلفا در حد تقریبا  8/1 mom گزارش شده است. افزایش ناحیه سونولوسنت در پشت گردن جنین ترانس لوسنسی گردن یا  NT[4]نامیده می شود. در طی دهه  1990 مشخص شد که این نشانه با سندرم داون و برخی دیگر از آنوپلوئیدیها-سندرم های ژنیتیکی و
ناهنجاری های مادرزادی ارتباط دارد.

شیوع سندرم دان در نتیجه اسکرینینگ پره ناتال در سالهای2010-1989 یکی ازهر1000 تولد می باشد (7)                                                                                             

البته شیوع این سندرم در کشورهای مختلف متفاوت است  به عنوان مثال شیوع این سندرم در کشور آمریکا یکی از هر 732 تولد زنده گزارش شده است اگر چه این آمار ذکر شده در گروهها و نژاد های مختلف متفاوت است و در واقع متوسط سن مادری و شرایط دارویی و تغذیه ای گوناگون بیانگر نقش ژنتیکی و محیطی در شیوع سندرم داون می باشد(8)                                     

ریسک فاکتورهای پیشنهاد شده متفاوتی در بروز سندرم داون موثر دانسته شده اند وجود زمینه ژنتیکی- قرار گرفتن در معرض پرتوهای رادیو تراپی- وجود آنتی بادی ضد تیروئید در سرم مادری- والبته لازم به ذکر است که مهم ترین ریسک فاکتور سن مادری است اگرچه بسیاری از ریسک فاکتور ها هم چنان ناشناخته می باشند (5)              

در تحقیقات مختلفی که بر اساس رنج سنی مادر و ریسک شیوع سندرم داون انجام شده است نشان داده شده است که در رنج سنی کم تر از30 سال مادری یکی از هر 270 تولد در رنج سنی 35-30 سال یکی از هر 180 تولد بین 35-40 سال یکی از هر 60 تولد و در رنج سنی 45-40 سال یکی از هر 20 تولد زنده منجر به تولد کودک مبتلا به سندرم داون می شود(9)                

در تحقیقات ژنتیکی  مختلف انجام شده  نشان داده شده است مو تاسیون هموزیگوت متیل تترا هیدرو- فولات ردوکتاز و متیونین سنتتاز ردوکتاز(10)و هم چنین کم بود اسید فولیک مادری در حضور این تغییرات ژنی سبب کاهش فعالیت آنزیمی فولات درمسیر میوزی و ایجاد این  تغییرات کروموزومی و نان دیس جانکشن ها در سندرم داون می گردد(11)

سندرم داون شایع ترین علت ناتوانی در یادگیری در بین 650 تا 1000 تولد زنده می باشد(12)

تقریبا 10% کودکان تازه متولد شده مبتلا به سندرم داون آنومالی های دستگاه گوارشی دارند سه تا از شایع- ترین این نقایص آترزی دئودنال – پانکراس حلقوی – و آنوس سوراخ نشده می باشد. یک درصد از نوزادان مبتلا به سندرم داون هیپوتیروئیدیسم مادرزادی دارند که به عنوان قسمتی از برنامه غربالگری کودکان تازه متولد شده شناسایی می شوند. هیپوتیروئیدیسم اکتسابی مشکل شایع تری است . تست های عملکرد تیروئید باید به صورت دوره هایی طی زندگی کودک صورت گیرد. پلی سیتمی هنگام تولد (هماتوکریت بیش از 70%) شایع است و ممکن است نیاز به درمان داشته باشد. بعضی نوزادان مبتلا به سندرم داون یک واکنش لوکوموئید همراه با شمارش گلبول های سفید خون 100000 متر مربع نشان می دهند. اگر چه این واکنش شبیه لوسمی مادرزادی است ولی معمولا یک وضعیت خود محدود شونده می باشد که خود به خود طی گذشت سه ماه از زندگی برطرف می شود. با این وجود خطر لوسمی در کودکان مبتلا به سندرم داون افزایش می یابد. تخمین زده می شود که این افزایش به 10 تا 28 برابر در افراد بدون سندرم داون برسد.در کودکانی که مبتلا به سندرم داون هستند و سنی کم تر از یک سال دارند لوسمی مادرزادی و نوزادی به طور معمول لوسمی لنفوبلاستیک حاد است. در افراد مبتلا به تریزومی 21 بزرگ تر از 3 سال نوع لوسمی مشابه کودکان بدون سندرم داون که غالبا لوسمی لنفوبلاستیک حاد است شایع تر می- باشد . هم چنین بیماران مبتلا به سندرم داون به عفونت مستعد تر هستند آنها به احتمال بیشتری دچار کاتاراکت می شوند همچنین تقریبا 10% آنها ناپایداری مهره اطلس و اکسیس – افزایش فاصله بین اولین و دومین مهره گردنی که ممکن است فرد را مستعد آسیب به طناب نخاعی کند دارند بیشتر بیماران بزرگتر از 35 سال تظاهرات آلزایمر را نشان می دهند.(12)     

مرگ و میر در جمعیت مبتلا به سندرم داون به علت مستعد بودن آنها جهت ابتلا به لوکمی و انواع مختلفی از کانسرها بسیار بیشتر از جمعیت عادی است به همین علت تشخیص هر چه سریع تر این بیماری ها بسیار اهمیت دارد در این جمعیت شایع ترین سرطان لوکمی با ریسک شیوع 54%گزارش شده است که این ریسک شیوع حدود 26 برابر جمعیت عادی می باشد در تحقیقات انجام شده شایع ترین علت مرگ و میر در این جمعیت سپتی سمی و عفونتهای بیمارستانی گزارش شده است و در بین سر طان های مختلف نیز شایع ترین علت مرگ و میر لوکمی دانسته شده است (14)                      

در تحقیقات انجام شده بر روی 2012 کودک مبتلا به آنومالی های مادرزادی قلبی 9/12% آنها دارای اختلالات کروموزومی بوده اند که در واقع سندرم داون شایع ترین اختلال کروموزومی ایجاد کننده آنومالی های مادرزادی قلبی بوده است(15)

تقریبا 40%-50% کودکان مبتلا به سندرم داون بخشی از آنومالی های قلبی را دارا می باشند(16)

و در واقع آنومالی های قلبی اصلی ترین علت مرگ و میر این کودکان در 2 سال ابتدای زندگیشان است (17)

در مجموع می توان گفت شایع ترین آنو مالی های قلبی در این کودکان AVSD[5] با شیوع 45% وجود نقص بین بطنیVSD[6] با ریسک شیوع 35% وجود نقص بین دهلیزیASD[7] با ریسک شیوع 8% وPDA[8] با ریسک شیوع 7%می باشد (16)

تحقیقات ژنتیکی متعددی که بر روی آنومالی های قلبی سندرم داون انجام شده است DSCAM که ژن کد کننده اتصالات سلولی است را مسئول تظاهرات مختلف آنومالی های قلبی در سندرم داون دانسته اند(17)

روش تحقیق

برای تعیین عملکرد سیستولیک بطنی به وسیله اکوکاردیوگرافی بافتی به صورت پایلوت یک نمونه 30 نفری از کلیه کودکان مبتلا به سندرم داون تحت پوشش بهزیستی یا ارجاع داده شده از کلینیک کودکان سندرم داون پس از معاینه کامل این کودکان توسط اینترن ,متخصص کودکان و فوق تخصص قلب کودکان و تایید سالم بودن کودکان از هرگونه بیماری سیستمیک این کودکان توسط فوق تخصص قلب کودکان تحت اکوکاردیوگرافی بافتی و داپلر قرار گرفته و میزان حرکت دیواره میوکارد در محاذات دریچه میترال دریچه تریکوسپید و سپتوم بین بطنی و نیز EF مورد بررسی قرار گرفته و مقادیر بدست آمده در فرم مخصوص به هر کودک ثبت گردیده سپس مقادیر بدست امده تحت آنالیز آماری قرار گرفته در ضمن قد بر حسب متر و وزن بر حسب کیلوگرم اندازه گیری شده و BSA سطح مقطع بدن براساس متر مربع (Body surface area) آنها نیز محاسبه گردید.

با توجه به اینکه مقادیر نرمال اکوکاردیوگرافی بافتی در کودکان سالم در منابع منتشر شده است . مقادیر بدست آمده در این کودکان با مقادیر مشابه در کودکان سالم مقایسه شد.

دستگاه اکوکاردیوگرافی مدل GE  3 vivid ساخت کشور آمریکا و استفاده از پروب با فرکانس 6-4 Mhz   (مگاهرتز) می باشد.

در توصیف داده ها از جدول ها و شاخص های آماری مناسب مانند میانگین و انحراف معیار و میانه و خطای استاندارد میانگین و ... استفاده شده است . برای درک بهتر متغیرهای عددی پیوسته (با مقیاس نسبتی) نیز از نمودارهای آماری مانند هیستوگرام استفاده شده است. برای توضیح متغیرهای کیفی نیز از نمودارهای آماری مانند نمودار دایره ای یا میله ای استفاده شده است. در تجزیه و تحلیل داده ها نرمال بودن داده های کمی با استفاده از آزمون یک نمونه ای کلموگروف- اسمیرنو مورد بررسی قرار گرفته است که با تایید نرمال بودن از روش های پارامتری (آزمون t) و در صورت رد شدن از آزمون های ناپارامتری استفاده می شود. در تحلیل داده های با مقیاس کمی و غیرنرمال از آزمون من ویتنی استفاده شده است. هم چنین برای بررسی تاثیر متغیرهای مستقل (سن- جنسیت-سطح بدن) روی متغیر وابسته (سرعت موج) نیز از آنالیز واریانس استفاده شده است. نرم افزار مورد استفاده در این پژوهش  IBM SPSS 21.0  بوده و سطح معناداری کمتر از 5% ( در نتایج مقادیر کمتر از 5% با علامت "*" و مقادیر کمتر از 1% با علامت "**" مشخص شده است) در نظر گرفته شده است.

نتایج

میانگین سنی شرکت کنندگان در طرح 6 سال با انحراف معیار 5/5 سال بوده است. کمترین سن کودکان مبتلا به سندرم داون در نمونه مورد بررسی 4ماه و بیشترین سن مربوط به نوجوانی 18ساله است. لازم به ذکر است که میانگین سنی کودکان شرکت کننده در نمونه ی مورد بررسی 6 سال می باشد. بیشترین تراکم سنی کودکان مورد مطالعه زیر 5 است که در حدود 20 نفر یا به عبارت بهتر 5/55 % کل نمونه ی مورد بررسی هستند.

در مطالعه حاضر در مجموع  تعداد 36 کودک شرکت داشته اند که از این تعداد 19 نفر دختر (53%) و 17 نفر پسر (47% ) بوده اند .

کمترین وزن کودکان شرکت کننده در بررسی6/5 کیلوگرم و بیشترین وزن 47 کیلوگرم است. هم چنین میانگین و انحراف معیار وزن کودکان مبتلا به سندرم داون شرکت کننده در طرح به صورت 9/1016/18 است. . با توجه به نمودار هیستوگرام ذیل مشاهده می کنید که بیشترین تراکم وزنی کودکان مورد مطالعه بین 5 تا 15 کیلوگرم است که در حدود 21 نفر یا به عبارت بهتر 3/58 % کل نمونه ی مورد بررسی هستند. 

از بین 36 کودک مبتلا به سندرم داون شرکت کننده در مطالعه حاضر کوتاه ترین قد مربوط به شیرخوار با 61 سانتی متر است در حالیکه بلند قامت ترین کودک مطالعه 142 سانتی متر قد دارد. هم چنین میانگین و انحراف معیار قد کودکان شرکت کننده در بررسی به صورت68/23 67/98 است.

میانگین و انحراف معیار سطح بدن کودکان یا همان BSA   بر حسب متر مربع 28/069/0است. هم چنین کمترین مقدار سطح بدن کودک 31/0متر مربع و بیشترین مقدار مربوط به کودکی با 33/1 مترمربع سطح بدن است. . با توجه به نمودار هیستوگرام ذیل مشاهده می کنید که بیشترین تراکم سطح بدن کودکان مورد مطالعه بین 4/0 تا 6/0 مترمربع است که در حدود 16نفر یا به عبارت بهتر 4/44 % کل نمونه ی مورد بررسی هستند.  لازم به ذکر نیز هست که مقادیر سطح بدن 36کودک مورد مطالعه تقریبا به حالت متعادل بین مقادیر 6/0 تا 25/1 مترمربع پخش شده است.

شاخص مرکزی و پراکندگی متغیر تعداد ضربان قلب در دقیقه یعنی میانگین و انحراف معیار برای کودکان شرکت کننده در مطالعه پیش رو به صورت 15/1667/103 است.  با توجه به نمودار هیستوگرام ذیل مشاهده می کنید که توزیع تعداد ضربان قلب کودکان در دقیقه بین مقادیر 70تا 135 عدد در دقیقه به حالت نرمال است که نمودار نرمال رسم شده بر روی هیستوگرام نیز موید این مطلب می باشد.

کمترین m/s

بیشترین m/s

میانگین m/s

میانه  m/s

انحراف معیار

حدود اطمینان 95%

پایین

بالا

دریچه میترال

موج  S

05/0

12/0

077/0

08/0

016/0

071/0

083/0

موج ´E

06/0

18/0

124/0

115/0

030/0

1142/0

1338/0

موج ´A

04/0

19/0

073/0

07/0

031/0

0632/0

0828/0

موج  E

84/0

68/1

15/1

145/1

15/0

099/1

2/1

موج  A

42/0

44/1

748/0

71/0

20/0

681/0

815/0

دریچه تریکوسپید

موج  S

07/0

19/0

118/0

12/0

026/0

110/0

126/0

موج ´E

06/0

32/0

152/0

145/0

047/0

136/0

168/0

موج ´A

05/0

23/0

103/0

1/0

041/0

089/0

117/0

موج  E

51/0

44/1

825/0

79/0

196/0

760/0

890/0

موج  A

41/0

54/1

633/0

6/0

197/0

568/0

698/0

سپتوم بین بطنی

موج  S

05/0

14/0

076/0

07/0

017/0

070/0

0819/0

موج ´E

07/0

17/0

111/0

11/0

023/0

103/0

119/0

موج ´A

04/0

13/0

066/0

07/0

02/0

060/0

072/0

جدول 1

جدول فوق خلاصه های آماری مربوط به مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه میترال، تریکوسپید و سپتوم بین بطنی است. در 2 ستون آخر نیز حدود اطمینان 95% برای میانگین سرعت امواج محاسبه شده است.

جدول 2 - مقایسه مقادیر  حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه میترال در کودکان مبتلا به سندرم داون و کودکان عادی

میانگینm/s		مقدارآماره آزمون t	p-value
گروه بیمار	گروه سالم			گروه بیمار		گروه سالم
	کودکان زیر 1 سال	E`.Mitral	.1020	0.1		.02588	0.03	0.38	0.7
		A`.Mitral	.0600	0.06		.01000	0.02	0	1
		E.Mitral	1.0620	0.8		.04494	0.19	20.26	0**
		A.Mitral	.7240	0.65		.14363	0.13	3.21	0**
		E/A Mitral	1.5067	1.2		.25555	0.3	5.9	0**
		E/E` Mitral	11.0225	8.8		3.17082	2.7	4.6	0**
	کودکان بین 1تا 5 سال	E`.Mitral	.1206	.1500		.02932	0.03	-5.59	0**
		A`.Mitral	.0781	.0700		.03507	0.02	1.36	0.18
		E.Mitral	1.2013	0.9500		.16516	0.2	7.27	0**
		A.Mitral	.7956	.6100		.22474	0.12	4.88	0**
		E/A Mitral	1.5785	1.6000		.33653	0.5	-0.34	0.72
		E/E` Mitral	10.3667	6.5000		2.29425	2	10.84	0**
	کودکان بین 6تا9 سال	E`.Mitral	.1371	.1700		.02059	0.04	-8.05	0**
		A`.Mitral	.0643	.0700		.01988	0.02	-1.62	0.1
		E.Mitral	1.1671	0.9400		.09742	0.15	12.45	0**
		A.Mitral	.7386	.6100		.16577	0.13	4.5	0**
		E/A Mitral	1.6406	2.0000		.35761	0.5	-5.47	0**
		E/E` Mitral	8.7182	5.8000		1.80879	1.9	8.78	0**
	کودکان بین 10تا13سال	E`.Mitral	.1375	.2000		.05188	0.03	-7.1	0**
		A`.Mitral	.1050	.0600		.03697	0.02	7.19	0**
		E.Mitral	1.0750	0.9500		.17711	0.16	4.4	0**
		A.Mitral	.6950	.5000		.33471	0.14	3.46	0**
		E/A Mitral	1.7844	2.0000		.68902	0.6	-2.01	0.04*
		E/E` Mitral	9.1351	4.9000		4.71690	1.3	5.36	0**
	کودکان بین 14تا18سال	E`.Mitral	.1300	.2100		.02582	0.04	-16.52	0**
		A`.Mitral	.0550	.0700		.01291	0.02	-6.2	0**
		E.Mitral	1.1150	0.9000		.21856	0.18	6.65	0**
		A.Mitral	.6600	.4600		.12517	0.13	8.79	0**
		E/A Mitral	1.7262	2.1000		.39996	0.7	-4.85	0**
		E/E` Mitral	8.7927	4.7000		2.15679	1.3	11.16	0**

جدول 3 - مقایسه مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه تریکوسپید در کودکان مبتلا به سندرم داون با کودکان عادی

		میانگینm/s		انحراف استاندارد		مقدارآماره آزمون t	p-value
		گروه بیمار	گروه سالم	گروه بیمار	گروه سالم
کودکان زیر 1 سال	E`.Tricuspid	.1460	0.14	.02702	0.08	0.95	0.34
	A`.Tricuspid	.0880	0.1	.03194	0.02	-2.21	0.03*
	E.Tricuspid	.7460	0.53	.27218	0.12	4.71	0**
	A.Tricuspid	.5840	0.53	.16072	0.13	2.31	0.02*
	E/A Tricuspid	1.3165	1	.45048	0.4	4.45	0**
	E/E` Tricuspid	5.0800	4.4	1.42103	2.3	2.53	0.0*
کودکان بین 1تا 5 سال	E`.Tricuspid	.1663	.1700	.06174	0.04	-0.35	0.72
	A`.Tricuspid	.1194	.1100	.05183	0.03	1.07	0.28
	E.Tricuspid	.8531	.6200	.18761	0.13	7.26	0**
	A.Tricuspid	.7125	.4800	.24753	0.12	5.56	0**
	E/A Tricuspid	1.2546	1.3000	.28510	0.3	-0.87	0.36
	E/E` Tricuspid	5.5567	3.8000	1.79420	1.1	5.76	0**
کودکان بین 6تا9 سال	E`.Tricuspid	.1471	.1700	.02138	0.03	-5.82	0**
	A`.Tricuspid	.1000	.1000	.02236	0.03	0	1
	E.Tricuspid	.7400	.6100	.06083	0.14	5.51	0**
	A.Tricuspid	.5500	.4200	.09345	0.11	6.82	0**
	E/A Tricuspid	1.3790	1.5000	.24359	0.4	-2.62	0.00**
	E/E` Tricuspid	5.1164	3.6000	.81092	0.8	10.78	0**
کودکان بین 10تا13سال	E`.Tricuspid	.1225	.1700	.04500	0.03	-6.18	0**
	A`.Tricuspid	.0950	.1000	.01915	0.03	-1.39	0.16
	E.Tricuspid	.9475	.6000	.31031	0.11	6.67	0**
	A.Tricuspid	.6475	.3900	.11500	0.11	13.27	0**
	E/A Tricuspid	1.4857	1.6000	.47053	0.5	-1.31	0.18
	E/E` Tricuspid	8.3302	3.5000	2.95460	1.4	9.69	0**
کودکان بین 14تا18سال	E`.Tricuspid	.1375	.1700	.00957	0.03	-14.10	0**
	A`.Tricuspid	.0725	.1000	.01258	0.03	-10.27	0**
	E.Tricuspid	.8400	.6000	.12987	0.11	12.19	0**
	A.Tricuspid	.5100	.3500	.08406	0.11	10.47	0**
	E/A Tricuspid	1.6667	1.9000	.28769	0.6	-4	0.00*
	E/E` Tricuspid	6.1103	3.7000	.82597	1	13.94	0**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 4 - بررسی ارتباط سرعت موج و سطح بدن کودک

موج		میزان همبستگی با BSA	p-valueآزمون معناداری همبستگی
دریچه میترال	موج  S	149/0	386/0
	موج ´E	319/0	058/0
	موج ´A	082/0-	633/0
	موج  E	202/0-	238/0
	موج  A	239/0-	16/0
موج		میزان همبستگی با BSA	p-valueآزمون معناداری همبستگی
دریچه تریکوسپید	موج  S	167/0-	331/0
	موج ´E	201/0-	241/0
	موج ´A	116/0-	502/0
	موج  E	033/0-	85/0
	موج  A	348/0-	0/002**
موج		میزان همبستگی با BSA	p-valueآزمون معناداری همبستگی
سپتوم بین بطنی	موج  S	428/0	009/0
	موج ´E	521/0	001/0**
	موج ´A	103/0-	548/0

جدول فوق به بررسی ارتباط بین سطح بدن کودک و مقادیرحرکت دیواره قلب می پردازد. در یک ستون میزان همبستگی پیرسون بین 2 متغیر نشان داده شده است. هر چه این عدد به مقدار 1 نزدیکتر باشد نشاندهنده ی رابطه قوی تر بین متغیر سطح بدن و سرعت موج است. هم چنین هر جا عدد منفی گزارش شده به معنای وجود رابطه ی عکس بین متغیرها است به این معنا که با افزایش یکی دیگری کاهش می یابد. ستون آخر نشاندهنده ی معناداری همبستگی پیرسون است. مواردی که هایلایت شده اند (p<0.05 ) مواردی هستند که نشان می دهند بین سطح بدن و سرعت موج رابطه معناداری وجود دارد.

 

بحث:

بیماری های مادرزادی قلبی شایع ترین مشکل در میان کودکان مبتلا به سندرم داون است و با وجود ساختمان آناتومیکال قلبی نرمال در این کودکان باز هم فانکشن و فعالیت قلبی در آنان به درستی صورت نخواهد گرفت.بنابراین هدف ما از انجام این مطالعه آگاهی از هرگونه تغییرات مهم اکوکاردیوگرافی در زیر مجموعه ای از کودکان مبتلا به سندرم داونی است که از لحاظ آناتومیکال ساختمان قلبی نرمالی دارند.

در مطالعه حاضر که بررسی عملکرد سیستولیک بطن چپ به وسیله اکوکاردیوگرافی بافتی در کودکان مبتلا به سندرم داون است به بررسی عملکرد سیستولیک 36 کودک مبتلا به سندرم داون که فاقد هر گونه بیماری مادرزادی قلبی می باشند و بیماری همراه دیگری از جمله کم کاری تیروئید نیز ندارند پرداخته شده است .

در این مطالعه سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه میترال براساس موج  Sبه طور میانگین
m/s  01/0 ± 07/0محاسبه شده است همچنین سرعت موجE  از عرض دریچه میترال به طور میانگین
m/s 15/0 ± 15/1می باشد سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه میترال بر اساس موج
m/s 12/0 ± 03/0 E'   محاسبه شده است. در این مطالعه سرعت موج A از عرض دریچه میترال به طور میانگینm/s 2/0 ± 74/0 و سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه میترال بر اساس موج A' به طور میانگینm/s  03/0  ± 07/0 می باشد. همچنین نسبت/A E دریچه میترال 61/1 و نسبت E'/A' دریچه میترال 92/1 محاسبه گردیده است  در حالی که در مطالعه انجام شده توسط Biltagi و همکارانش نسبت E/A دریچه میترال 57/1و نیز نسبت E'/A' دریچه میترال 35/1 (p<0.001) بوده است(40)

اگر بخواهیم مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه میترال در کودکان نرمال را که توسطRoberson و همکارانش به چاپ رسیده است را با مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه میترال کودکان سندرم داون بدست آمده در مطالعه ما مقایسه نماییم اطلاعات زیر بدست خواهد آمد: کم ترین مقدار موج S در مطالعه ما  m/s 05/0 و بیشترین مقدار آن m/s  12/0 بوده در حالی که در مطالعه Roberson این مقادیر به ترتیبm/s 02/0 و m/s  2/0 می باشد. کم ترین مقدار موج E' در مطالعه ماm/s 06/0و بیشترین مقدار آن m/s 18/0 بوده در حالی که در مطالعه Roberson این مقادیر به ترتیب m/s 02/0 وm/s 3/0 بوده است.

کم ترین مقدار موج A' در مطالعه ماm/s 04/0 و بیشترین مقدار آن m/s 19/0 بوده در حالی که در مطالعه Robrerson این مقادیر به ترتیب m/s 02/0 و m/s 2/0 بوده است.(45)

با توجه به مقادیر بدست آمده محدوده ی تغییرات سرعت امواج دریچه میترال (در تمامی موارد) در کودکان مبتلا به سندرم داون کم تر از کودکان نرمال است.

سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه تریکوسپید بر اساس موجS به طور میانگین
m/s 02/0 ± 11/0 محاسبه شده است هم چنین سرعت موج  Eاز عرض دریچه تریکوسپید به طور میانگین m/s 19/0 ± 82/0 می باشد سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه تریکوسپید بر اساس موج E' به طور میانگین m/s04/0 ± 15/0 محاسبه شده است در این مطالعه سرعت موج A از عرض دریچه تریکوسپید به طور میانگین m/s  19/0 ± 63/0 و سرعت حرکت میوکارد در محاذات دریچه تریکوسپید بر اساس موجA' به طور میانگین m/s  04/0 ± 1/0 می باشد هم چنین نسبت E/A دریچه تریکوسپید 35/1 و نسبت E'/A'دریچه تریکوسپید 57/1 محاسبه گردیده است در حالی که در مطالعه انجام شده توسط Biltagi و همکارانش نسبت E/A دریچه تریکوسپید 57/1 و نسبت E'/A' دریچه تریکوسپید 04/1بوده است .(40)

بنابراین با توجه به آمار بدست آمده در مطالعه ما تمام مقادیر محاسبه شده نسبت به مطالعه Biltagi بیشتر بوده است بجز مقادیر E/A تریکوسپید و S میترال که کم تر می باشد.

اگر بخواهیم مقادیر نرمال حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه تریکوسپید در کودکان نرمال را که توسط Roberson و همکارانش به چاپ رسیده است را با مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات دریچه تریکوسپید بدست آمده در مطالعه ما مقایسه کنیم کم ترین مقدار موج S در مطالعه ما  m/s 07/0 و بیشترین آن m/s 19/0 بوده است در حالی که در مطالعه Roberson این مقادیر به ترتیب m/s 01/0 و m/s  31/0 بوده است. کم ترین مقدار موج E' در مطالعه ما m/s   06/0 و بیشترین آنm/s  32/0 بوده است در حالی که در مطالعه Roberson این مقادیر به ترتیبm/s  02/0 و m/s 32/0 بوده است. کم ترین مقدار موج A' در مطالعه ماm/s  05/0 و بیشترین آن m/s  23/0 بوده است در حالی که در مطالعه Roberson این مقادیر به ترتیب m/s   01/0 وm/s  29/0 بوده است.(45)

با توجه به مقادیر بدست آمده محدوده ی تغییرات سرعت امواج دریچه تریکوسپید (در تمام موارد) در کودکان مبتلا به سندرم داون کم تر از کودکان عادی است.

سرعت حرکت میوکارد در محاذات سپتوم بین بطنی بر اساس موج S به طور میانگین m/s 1/0 ± 07/0  محاسبه شده است سرعت حرکت میوکارد در محاذات سپتوم بین بطنی براساس موج E' به طور میانگین
m/s 02/0 ± 11/0 محاسبه شده است و در آخر محاسبات انجام شده در این مطالعه سرعت حرکت میوکارد در محاذات سپتوم بین بطنی بر اساس موج A' به طور میانگین m/s 02/0± 06/0  محاسبه شد .

اگر بخواهیم مقادیر نرمال حرکت دیواره قلب در محاذات سپتوم بین بطنی در کودکان نرمال را که توسط Roberson و همکارانش به چاپ رسیده است را با مقادیر حرکت دیواره قلب در محاذات سپتوم بین بطنی بدست آمده در مطالعه ما مقایسه نماییم کم ترین مقدار موج S در مطالعه ماm/s  05/0 و بیشترین آن
m/s 14/0 بوده است در حالی که این مقادیر در مطالعه Roberson به ترتیبm/s 01/0 و m/s   22/0 بوده است. کم ترین مقدار موج E' در مطالعه ماm/s 07/0 و بیشترین آن m/s 17/0 بوده است در حالی که این مقادیر در مطالعه Roberson به ترتیب m/s  01/0 و m/s  29/0 بوده است. کم ترین مقدار موج A' در مطالعه ماm/s 04/0 و بیشترین آن m/s   13/0 بوده است در حالی که این مقادیر در مطالعه Roberson به ترتیب m/s  02/0 و m/s 18/0 بوده است.(45)

با توجه به مقادیر بدست آمده محدوده ی تغییرات سرعت امواج سپتوم بین بطنی (در تمامی موارد) در کودکان مبتلا به سندرم داون کم تر از کودکان عادی است

در مطالعه حاضر EF بطن چپ که نشاندهنده ی فعالیت سیستولیک بطن چپ است به طور میانگین 8/69%   بوده  و در مطالعه ی Biltagi و همکارانش نیز میانگین 1/68%EF:(p<0.001 )بوده است (40)

در مطالعه انجام شده توسط Russo که بر روی 22 کودک مبتلا به سندرم داون بدون هیچ گونه انومالی مادرزادی قلبی انجام شده کسر کوتاه شدگی FS که در واقع تفاضل اندازه محورکوچک قلب در انتهای دیاستول از اندازه آن در انتهای سیستول تقسیم بر اندازه پایان دیاستولی آن است 07/6 ± 2/40  (p=0.001) بوده است که در مطالعه انجام شده توسط ما میانگین 6/37% FS= می باشد. در مطالعه Toscano و همکارانش FS اندازه گیری شده در کودکان سندرم داون با عملکرد تیروئیدی نرمال 3/39% ونیز نسبت E/A دریچه میترال42/1 براورد شده است در حالی که FS اندازه گیری شده در کودکان داون به همراه هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال 40% و نیز نسبت E/A دریچه میترال در این کودکان 66/1 بوده است.

مقادیر بدست آمده در مقاله Tosaco و همکارانش مورد مقایسه با نتایج این تحقیق در تمام موارد بجز مقادیر FS کم تر از نتایج مطالعه ما است.(41)

نتایج

در مقادیر E' E/و نیز مقادیر امواج A-E میترال و تریکوسپید در تمام گروه بندی های سنی در دو گروه کودکان سندرم داون و کودکان سالم تفاوت معنادار آماری وجود دارد.( P<0.05)در مقادیر E'میترال در تمام گروه های سنی بجز گروه زیر یک سال و در مقادیر E' تریکوسپید نیز در تمام گروههای سنی بجز زیر یک سال و یک تا پنج سال بین دو گروه مورد مطالعه تفاوت معنادار آماری وجود دارد.((P<0.05 در مقادیر محاسبه شده در مورد امواج A'میترال در تمام گروه های سنی بجز زیر یک سال –یک تا پنج سال و شش تا نه سال و نیز در مورد امواج A' تریکوسپید در تمام گروه های سنی بجز یک تا پنج سال-شش تا نه سال-ده تا سیزده سال در دو گروه مورد مطالعه تفاوت معنادار آماری وجود دارد(P<O.O5) و در مورد E/Aمیترال نیز فقط در گروه سنی یک تا پنج سال و در مورد E/Aتریکوسپید نیز فقط در گروه های سنی یک تا پنج سال و ده تا سیزده سال تفاوت آماری وجود ندارد((P>0.05.(30)

در هیچ کدام از امواج دریچه میترال و تریکوسپید و سپتوم بین بطنی بین جنسیت و سرعت امواج رابطه ی معنادار آماری وجود ندارد.(p>0.05) اما با توجه به نتایج حاصله بین سطح بدن کودک و سرعت اموجAدریچه تریکوسپید و E' سپتوم بین بطنی رابطه معنادار آماری وجود دارد.(p<0.05) سن، جنسیت و سطح بدن کودکان تاثیر معنادار آماری روی توزیع FS(Fractional- Shortening) وEF ندارد(p>0.05) .

---

[1] - BHCG: Beta Human Chorionic Gonadotropin

[2] - PAPP-A: Pregnancy associated Plasma Protein A

[3] - AFP: Alpha Feto Protein

[4] - NT: Nochal Thickening

[5] - AVSD: Atrio Ventricular Septal Defect

[6] -  VSD: Ventricular Septal Defect

[7] - ASD: Atrial Septal Defect

[8] - PDA: Patent Ductus Arteriosus

مراجع

 

1)Shariati M. Genetic epidemiology of Down syndrome in Iran. ISMJ. 2005; 7 (2) :122-127.

 

2)Smith M,Visootsak J. Noninvasive screening tools for Down syndrome:2013 Mar 6;5:125-31.

 

3)Charlotte A.Hobbs, Stephanie L. Sherman, PING Y. Polymorphisms in Genes Involved in Folate Metabolism as Maternal Risk Factors for Down Syndrome.,2000 September;67(3):623-630.

 

4)نلسون .دانیال برشتین. بیماری های کودکان.ج 3: بیماری های قلب کودکان. ترجمه دکتر ناصر بینافر.تهران:1389صفحه 170-150

 

5)Mark Selikowitz,Clemmons RD, Down syndrome 2008 Sep;14:34-39.

 

6)Dashe O,Barbara L,Hoffman ND,.prenatal Diagnosis and fetal therapy.in:F.Gary Cunningham,Kenneth J,Levena ,Steven L,Bloom,John C.Williams obstetrics,23rd ed. 2010;292-297.

 

7)Wu J,Morris Jk. Trends in maternal age distribution and the live birth prevalence of Down's syndrome in England and Wales: 1938-2010 . 2013 Jan 30.

8)Stephanie L.Sherman,Emily G.Allen, Lora H.Bean,Sallie B.Freeman.2007 OCT;3:221-227.

 

9)Hook ,Ernest B .MD Rates of Chromosome Abnormalities at Different Maternal Ages 1981 september;58:3-6.

 

10) Hollis ND,Allen EG,Olliver TR,Tinker SW. Preconception folic acid supplementation and risk for chromosome 21 nondisjunction: a report from the National Down Syndrome Project 2013 Mar;161(3)438-44.

 

11) Eskes TK. Abnormal folate metabolism in mothers with Down syndrome offspring 2006 Feb 1;124(2):130-3.

 

12) AH Bittles, E J Glasso.Clinical, social, and ethical implications of changing life expectancy in Down syndrome 2007 Feb 64;4:282-286.

 

13) K.E.Wisniewski M.D. Down syndrome children often have brain with maturation delay, retardation of growth, and cortical dysgenesis 2005 Jun 37;57:274-281.

 

14) Siegfried M.Pueschel M.D.Clinical aspects of down syndrome from infancy to adulthood 2005 Jun3;57:52-56.

 

15)Charlotte Ference.Catherine A.Neill,Joann A.Boughman,Judith D.Rubin, Congenital cardiovascular malformations associated with chromosome abnormalities: An epidemiologic study,1989 janeuary ;114(1):79-86.

 

16) Elmaqrpy Z,Rayani A,Shah A,Habas E,Aburawi EH. Down syndrome and congenital heart disease: why the regional difference as observed in the Libyan experience?2011 NOV-Dec;22(6):306-9.

 

17) Barlow GM , chen XN , shi ZY , lyons GE, Down syndrome congenital heart disease: a narrowed region and a candidate gene.2001 Mar –Apr;3(2):91-101.

 

18)Lee Goldman md, Dennis Ausiello md,. Diagnosis of heart disease .in;William p .Arend,Robert c,Griggs,James O,Nicholas Larusso, David R.Andreoli and Carpenter Cecil essentials of medicine, 8^thed.2010;328-341.

 

19) Arthur Garson JR, Bricker JT, Fisher DJ, et al. The science and practice of

pediatric cardiology. 2nd edition, Philadelphia: William and wilkins; 1998. p.

128-53.

 

20) Moler JH, Hoffman JE. pediatric cardiovascular medicine. 1th edition. Philadelphia: Chuerchil livingstone;2002.p60-151.

 

21) Anderson RH, Baker EJ, Mac carty FJ, et al.Pediatric cardiology. 2nd edition.

London: Chuerchil livingstone; 2002.456-565.

 

22)Patrick T.O Gara, Loscalzo JO. Diagnosis of cardiovascular Disorder. In: Anthony S,Eauci,Dennis L,Kasper,Dan L,Longo ,Joseph Loscalzo,Stwphen L.Harrison’s principles of internal medicine, 18^th ed,2012.1821-1830.

 

23) Biley JJ, Berson AS, Garson A Jr, et al. Recommendations for standardization

of leads and of specifications for instruments in electrocardiography and

vector cardiography: report of the Committee on Electrocardiography and Cardiac Electrophysiology of the Council on Clinical Cardiology. American Heart

Association Circulation 1990;81:730-739.

 

24) Zamorano J, Wallbridge D, Drozd J,Nesser J,Erbel R. J. Non-invasive assessment of cardiac physiology by Tissue Doppler echocardiography,Eurheart J.1997 Dec;18:330-339.

 

25) Budinger TF, Berson A, McVeigh ER, et al. Cardiac MR imaging: report of

a working group sponsored by the National Heart, Lung and Blood Institute..1998;208:573-576.

 

26) Skandar S,Skanderian A.Risk assessment using single photon emission comuted tomographic thecnetium -99m sestamibi imaging.Am Coll cardiol.1998;32:57-62.

 

27)  Kenneth Kerut E, Mcllwai EF, Plotnick G. Handbook of Echo-Doppler Interpretation. 2nd ed. New York; 2004;54-60.

 

 28) Andrew M.Tissue Doppler Echocardigraphy.Society Of Cardiovascular

Anesthesiologists.2010;130-135.

 

29) Kapusta L. Echocardiographicassessment of anthracycline cardiotoxicity in

children. 2nd edition. Israel: Nigimegen University Press;1957;2:120-128.

 

30) Kimbalt T,Mechelfelder E.Echocardiography :Allen, allex,Hughd,Driscoll,shaddy D,Robbertero E,Timothy F.Moss and Adem.Heart disease in infants children and adulsensce including the fetus and young adult 7^th edition. Lippinett Williams wilkinsp.2008;156-157 and539-561.

 

31) Baruch C, Gradaus R, Gunia S, Breithardt G, Wichter T. Doppler tissue

analysis of mitral annular velocities: Evidence for systolic abnormalities in patients with diastolic heart failure. J Am Soc Echocardigraphy.2003;16;1031-1036.

 

32) Pellerin D,Sharma R,Elliott P,Veyrat C.Tissue Doppler,strain,and strain rate echocardiography for the assesmant of left and right systolic ventricular function.British Medical Association.2003 NOV;89(3):9-17.

 

33) kapusta L.The current knowledge of the tissue Doppler imaging technique.In:

kapusta L. tissue doppler imaging: Echocardiographic assessment of

anthracyclins cardiotoxicity in children. Israel: Nijmegen university Press.2002;P.27-40.

 

34) Donovan CL, Armstrong WF, Bach DS. Quantitative Doppler tissue imaging

of the left ventricular myocardium: validation in normal subjects. Am earth.1995;20:100-104.

 

35) Poulsen SH, Andersen NH, Ivarsen PI, Mogensen C-E, Egeblad H. Doppler

tissue imaging reveals systolic dysfunction in patients with hypertension and apparent "isolated' diastolic dysfunction. J Am Soc Echocardiogr .2003;16:724-731.

 

36) Negrin RJS,Chikermane A,Wright JGC,et al. Assesment of miyocardial

function in neonates using tissue Doppler imaging. Arch Dis Child Fetal Neonatal

oct 30.2010;304-306.

 

37) Fleming AD, McDicken WN, Sutherland GR, Hoskins PR. Assessment of

colour Doppler tissue imaging using test-phantoms. Ultrasound Med Biol.1994;20:937-951.

 

38) Zamorano J, Wallbridge D, Drozd J,Nesser J,Erbel R. J. Non-invasive assessment of cardiac physiology by Tissue Doppler echocardiography,Eurheart European Heart Journal.2010 December;18:330-339.

 

39) Hunter L,Pate N.Echocardiography and the neonatologist.J Paediatr Child Health 2010 Apr;21(6):254-258.

 

40) Al- Biltagi M, Serag AR ,Hefidah MM, Mabrouk MM.Cardiol YouNG. Evaluation of cardiac functions with Doppler echocardiography in children with Down syndrome and anatomically normal heart  2012 Apr 26:1-7.

 

41) E Toscano, G Pacileo, G Limongelli, M Verrengia, O Di Mita, Subclinical hypothyroidism and Down’s syndrome; studies on myocardial structure and function.Arch Dis Child 2003;88:1005-1008.

 

42) Maria Giovanna Russo , MD , Giuseppe Pacileo , MD , Bruno Marino , MD, Carlo Pisacane , MD ,Echocardiographic Evaluation Of Left Venticular Systolic Function in the Down Syndrom.the American Journal of cardiology 1998 May 15.81:30-35.

 

43) Joseph Seward, Rick A, Raymond J, Heart disease in persons with Down Syndrom,1998 Nov;16:185-203.

 

44)Doff B. Mcelhinney.Michele StraKa.Elizabeth Goldmuntz.Elaine H.ZacKai.Correlation between abnormal cardiac physical examination and echocardiographic findings in neonates with Down syndrome.2002 Apr;113:3:238-241.

 

45) Cui W, Roberson DA, Chen Z, Madronero LF, Cuneo B. Systolic and diastolic

time intervals measured from Doppler tissue imaging: normal values and

Z-score tables, and effects of age, heart rate, and body surface area. J Am Soc Echocardiogr.2008 Apr;21(4):361-370.