اثربخشی آموزش مبتنی بر بازتوانی شناختی در بهبود حافظه دیداری و شنیداری کودکان با اختلالات یادگیری همراه با بیش‌فعالی و اختلالات یادگیری بدون بیش‌فعالی

نشریه علمی آموزش و ارزشیابی (فصلنامه)

مقاله 2، دوره 11، شماره 43، آذر 1397، صفحه 29-44   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

زینب خانجانی^{* 1}؛ خدیجه صالحی‌اقدم²؛ الهه عافی²

¹استاد گروه علوم تربیتی و روانشناسی دانشگاه تبریز

²کارشناس ارشد روانشناسی عمومی

چکیده

تحقیقات در حیطه­ی کودکان دارای ناتوانی‌های ­یادگیری نشان می­دهد که این کودکان اغلب دارای اختلالاتی در  زمینه ادارک، زبان، پردازش واجی و مشکلات حرکتی و حافظه هستند. مشکلات حافظه بسیاری از این کودکان با فرآیندهای دیداری و شنیداری آنها پیوند دارد. اختلالات حافظه در این کودکان ممکن است باعث نقص در سایر حوزه‌های شناختی نیز شود. به همین دلیل اثر بخشی در این حوزه از اهمیت خاصی برخوردار است. لذا هدف پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر بازتوانی شناختی در بهبود حافظه دیداری و شنیداری کودکان با اختلالات یادگیری همراه و بدون اختلال نقص توجه - بیش‌فعالیمی‌باشد. ابزارهای مورد استفاده در این تحقیق پرسشنامه CSI-4 و نرم‌افزار درمانی N-back بود. بدین منظور 26 نفر از کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری (10 نفر مبتلا به اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی و 16 نفر بدون اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی)  انتخاب و تحت بازتوانی از طریق نرم‌افزار N-back (21 جلسه نیم ساعته) قرار گرفتند. داده‌ها با استفاده از روش تحلیل کوواریانس چند متغیری(MANCOVA) تحلیل شد. یافته‌ها نشان داد که روش بازتوانی شناختی برای گروه‌های فوق‌الذکر مؤثر بوده و تفاوت اثربخشی برای حافظه شنیداری در دو گروه معنی‌دار بود. میزان بهبودی در حافظه شنیداری کودکان مبتلا به اختلال یادگیری همراه با بیش‌فعالی در مقایسه با گروه مبتلا به اختلال یادگیری بدون بیش‌فعالی بیشتر بوده است.

کلیدواژه‌ها

اختلالات یادگیری؛ بیش‌فعالی؛ بازتوانی شناختی؛ حافظه دیداری و حافظه شنیداری

اصل مقاله

        اختلالات یادگیری خاص[1] به نقایصی اطلاق می‌شود که در آن کودک مبتلا، در زمینه کسب مهارت‌های مورد انتظار خواندن، نوشتن، تکلم و یا ریاضیات نسبت به کودکان هم سن و دارای ظرفیت هوشی مناسب در سطحی پایین‌تر می­باشد. تاکنون تعاریف متعددی از اختلالات یادگیری ارائه شده است. طبق پنجمین راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی[2]، اختلال یادگیری زمانی تشخیص داده می­شود که فرد حداقل به مدت 6 ماه در یکی از موارد : نادرست یا کند خواندن کلمات، درک معنی آنچه خوانده می‌شود، املا، بیان نوشتاری، محاسبه و استدلال ریاضیات نقص و مشکل داشته باشد و این توانایی‌ها بسیار پایین‌تر از آن باشند که با توجه به سن تقویمی از فرد انتظار می رود و به میزان چشمگیری با فعالیت‌های روزمره زندگی و پیشرفت تحصیلی فرد تداخل کند. درواقع اختلالات یادگیری اصطلاحی کلی برای گروه ناهمگنی از اختلالات است که از طریق مشکلات بارز در کسب و استفاده از  مهارت گوش دادن، سخن گویی، خواندن، نوشتن و استدلال یا مهارت‌های ریاضی جلوه‌گر می‌شود .شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری دارای نواقصی در  کارکردهای اجرایی^[3] می باشند (ون در اسلویس ، دی جونگو وندرلی^[4]،2003).

      کارکردهای اجرایی را می توان مجموعه ای از توانایی های عالی از جمله بازداری[5]، خودآغازی گری، برنامه‌ریزی راهبردی، انعطاف شناختی و کنترل تکانه دانست. کارکردهایی چون سازمان‌دهی، تصمیم‌گیری، حافظه کاری^[6]، حفظ و تبدیل ^[7]،کنترل حرکتی، احساس و ادراک زمان^[8] ، پیش‌بینی آینده، بازسازی^[9] ، زبان درونی و حل مسئله را می توان از جمله مهم ترین کارکردهای اجرایی عصب شناختی دانست که در زندگی، یادگیری و کنش های هوشی به انسان کمک می کنند (بارکلی^[10]، 1998).کودکان با ناتوانی های یادگیری اغلب دارای اختلالاتی در زمینه ادارک، زبان، پردازش واجی و مشکلات حرکتی و حافظه هستند. مشکلات حافظه در این کودکان خود ممکن است موجب نقایصی در سایر حوزه‌های شناختی شود(هولمو مکینزی^[11]، 1992)؛ به علاوه  مشکلات حافظه  با فرآیندهای دیداری و شنیداری آنان نیز پیوند دارد. برای مثال ممکن است اختلالات حافظه شنیداری در توانایی به یادآوردن صداهای حروف و سپس ترکیب این صداها (برای ساختن کلمه) تاثیر بگذارد. همچنین کودک مبتلا به نارسایی های حافظه دیداری در تشخیص حروف و کلمات خاص ناتوان باشد(لافین[12] ، 1999). هالاهان و کافمن^[13](2009) و تورگسن^[14](1980)  نیز بیان می‌کنند کودکانی که دچار اختلالات یادگیری هستند در حافظه شنوایی و بینایی خود نقایصی دارند.

       از طرفی اختلالات یادگیری اغلب با اختلالات دیگری مانند اختلال سلوک، اختلال نافرمانی مقابله‌ای، افسردگی و اختلال نقص توجه - بیش‌فعالیهمراه می‌باشد. اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی همراهی و همبودی فراوانی با اختلالات یادگیری دارد. برخی میزان همایندی این اختلال را در دامنه‌ای از 10تا 80 درصد گزارش کرده­اند(کامفوس و فریک^[15]، 1996). بر اساس مطالعات زلازو و مولر[16] (2005)، افراد مبتلا به  اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی  نیز در انجام تکالیف کارکرد های اجرایی شناختی مشکل دارند. براساس مطالعات سیدمن و همکاران [17](2001) کودکانی که به طور همزمان به اختلال نارسایی توجه – بیش‌فعالی و ناتوانی یادگیری مبتلا بودند در زمینه کارکردهای اجرایی آسیب‌پذیری بیشتری نشان می‌دادند.  

       اصطلاح توانمندسازی یا توانبخشی شناختی[18] که اصطلاحا ترمیم شناختی نیز نامیده می‌شود، روش درمانی است که هدف اصلی آن بهبود نقایص و عملکردهای شناختی بیمار از قبیل حافظه، عملکرد اجرایی، تمرکز و توجه است. پژوهش‌های مختلفی بر اثربخشی این روش تأکید کرده‌اند (روئدا و لینا[19]، 2012؛ وستربرگ و کلینگبرگ[20]، 2007؛ کوهن و همکاران[21]، 2006). محققان معتقدند که توانبخشی شناختی تحت شرایط خاص می تواند باعث ایجاد تغییراتی در نورون ها شود (سولبرگ و ماتیر[22] ، 2001). با توجه به وجود نقص در کارکردهای اجرایی از جمله توجه و حافظه در کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری و نقص توجه – بیش‌فعالی، تحقیقات در حیطه ی آموزش شناختی حاکی از بهبود عملکردهای نامبرده در این افراد از طریق توانبخشی شناختی می‌باشد. برای مثال در تحقیقاتی که اثر بخشی توانمند سازی شناختی بر حافظه کاری کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی بررسی شد، نتایج حاکی از بهبود حافظه کاری در این کودکان بود (کلینبرگو فرنل[23]، ٢٠٠٥ ). همچنین در زمینه اختلالات یادگیری، مطالعات سوانسون و جرمن[24] (2006) ، نشان دهنده  تاثیر مداخلات عصب - روان شناختی[25] بر بهبود عملکرد تحصیلی ریاضی در  کودکان دچار ناتوانی های یادگیری ریاضی می‌باشد. به طور کلی نتایج  تحقیقات  مختلفی (برای مثال میلتون[26]2010؛ کسلر و لاکایو[27]،2011؛ مایر، و همکاران[28]،2010 ) نشان دهنده تأثیر نقش مداخلات و بازتوانی شناختی در بهبود فعالیت‌های شناختی و کارکردهای اجرایی افراد، به خصوص در کودکان با اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی و اختلالات یادگیری می باشند.

       توانبخشی شناختی هم در جلسات انفرادی و هم به صورت گروهی قابل اجراست. در توانبخشی شناختی انفرادی تمرینات شناختی ویژه و اختصاصی برای  هر بیمار که مبتنی بر تست‌های نوروپسکولوژیک و آزمایشگاهی و مشاوره رفتاری است تدارک دیده می‌شود. این تمرینات شناختی عمدتا بر عملکرد های توجه، مقاومت در برابر حواسپرتی و انعطاف پذیری مفهومی تاکید دارند(اسپالدینگ وهمکاران[29]، 1999). با در نظر گرفتن پیامد های بلند مدت  اختلالات یادگیری و نقص توجه - بیش‌فعالی و شیوع گسترده این اختلالات و همچنین با توجه به  مشکلاتی که این اختلالات  برای خود فرد، خانواده و جامعه ایجاد می­کنند؛ و از طرفی با علم به ناکافی بودن روش های رایج درمانی ، اهمیت توجه به این گروه از اختلالات و  لزوم بهره گیری از راهبردهای جدید درمانی در این اختلالات مبرهن می‌باشد. هدف کلی از انجام این تحقیق  مقایسه اثربخشی بازتوانی شناختی در بهبود حافظه دیداری و شنیداری کودکان با اختلالات یادگیری همراه با اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی  و اختلالات یادگیری بدون اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی  می‌باشد.

 

روش شناسی پژوهش

       پژوهش حاضر از نوع پژوهش بنیادی-کاربردی می‌باشد و با توجه به شیوه جمع‌آوری داده‌ها از نوع طرح آزمایشی با پیش آزمون - پس آزمون است. در این راستا50 نفر از دانش‌آموزان پایه دوم تا چهارم ابتدایی در دامنه سنی 10-8 سال از مراکز اختلالات یادگیری شهر تبریز  به شیوه در دسترس انتخاب گردید. سپس برای اطمینان از تشخیص های داده شده، با استفاده از روش غیررسمی کریک و جالفاتت(1999)[30] مورد ارزیابی مجدد قرار گرفته و چنانچه ارزیابی‌ها مبتلا بودن کودکان مذکور را به اختلالات یادگیری تأیید می‌کردند در مرحله بعد، آزمون CSI-4 به والدین آنها داده شد تا به سؤالات مقیاس های مربوط به اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی پاسخ دهند. پس از نمره گذاری، کودکان مبتلا به اختلال یادگیری که همزمان مبتلا یا فاقد اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی بودند انتخاب گردیدند. سپس برای سنجش خط پایه و پیش آزمون ( حافظه دیداری وشنیداری )، نرم‌افزار  WMW[31] بر روی آنها اجرا گردید. پس از اجرای این آزمون و تعیین خط پایه، نرم‌افزار توانبخشی شناختی(N-Back) طی 21 جلسه نیم ساعته بر روی گروه‌ها ( مبتلایان به اختلال یادگیری همراه با اختلال  نقص توجه - بیش‌فعالی و مبتلایان اختلال یادگیری بدون  ابتلا به اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی) اجرا گردید. پس از پایان مداخلات درمانی، مجددا پس آزمون اجرا شد و در نهایت داده‌ها توسط نرم‌افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. در بخش آمار توصیفی فراوانی ها، میانگین ها، درصدها و انحراف استانداردها و در بخش آمار استنباطی از روش تحلیل کوواریانس چند متغیری(MANCOVA) استفاده گردید.

 

ابزارهای پژوهش

آزمون علائم مرضی کودکان)(CSI-4[32] : یک ابزار غربالگری برای شایع ترین اختلالات روانی کودکان است که به دنبال انتشار چهارمین راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی در سال 1994 توسط اسپرافکین[33] تجدید نظر شد. این فهرست علامت گذاری شامل 112 ماده می‌باشدکه در پژوهش‌های مختلف روایی و پایایی این آزمون بررسی شده است. در این راستا اسپرافیکن و همکاران (2002) ، در مطالعه‌ای بر روی 36 کودک مبتلا به اختلالات هیجانی، پایایی این پرسشنامه را با استفاده از روش آزمون مجدد، حدود 70% تا 80% گزارش کردند. علاوه بر این، روایی این آزمون بر حسب تحقیقات مربوط به روایی محتوا مناسب گزارش شده است. در این راستا اسپرافیکن (1994) با مقایسه محتوای این آزمون با آزمون‌های روانپزشکی کودکان از مناسب بودن این آزمون در جهت غربالگری کودکان مبتلا به اختلالات رفتاری و هیجانی دفاع کرده است. این پرسشنامه دارای دو فرم والد و معلم است، فرم والدین 112 گزاره دارد که به منظور غربال 18 اختلال رفتاری و هیجانی تنظیم شده و فرم معلم که حاوی اطلاعاتی از محیط تحصیلی و عملکرد آموزشی کودک است،79 گزاره را دربر می گیرد و برای غربال 9 اختلال رفتاری و هیجانی(نقص توجه - بیش‌فعالی، اختلالا نافرمانی مقابله ای، اختلالات رفتاری، اختلالات اضطرابی و خلقی، طیف اوتیسم و اختلالات مرضی اجتماعی) طراحی شده است که سوالات 1 تا 18 مربوط به خرده مقیاس نقص توجه - بیش‌فعالی می‌باشد. در پژوهش حاضر از فرم والدین برای اندازه گیری علائم اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی استفاده شد. روش نمره گذاری به صورت لیکرت در دامنه ای از 0 = هیچ، تا شدید=4 درجه بندی می‌شود. این پرسشنامه که  براساس ملاک های چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی تهیه شده است در ایران نیز مورد پذیرش و استفاده است. پایایی این پرسشنامه به روش آلفای کرونباخ 751/0 می‌باشد( جلالی و همکاران ،2009).

نرم‌افزار درمانی Working Memory Workshop(N-Back): برای سنجش حافظه دیداری و شنیداری و همچنین بهبود توانبخشی شناختی از این نرم‌افزار استفاده گردید. این نرم‌افزار برای تمرین و تقویت انواع حافظه فعال [34]طراحی شده است. حافظه ی فعال سامانه ای ذهنی است که کار اندوزش و پردازش موقتی اطلاعات را همزمان انجام می دهد و اطلاعات را به صورت فعال در ذهن نگه می دارد تا تکالیف کلامی و غیر کلامی مانند استدلال و ادراک را انجام شود و همچنین آن ها را برای پردازش های بعدی دردسترس نگاه می دارد.  این حافظه نقشی بسزا در بسیاری از اعمال و تکالیف شناختی از جمله فهمیدن، اندیشیدن، محاسبه کردن، استدلال کردن و یاد گرفتن ایفا می کند. با کمک این برنامه می توان انواع حافظه مکانی، شنیداری و تصویری را تقویت کرده و سرعت پردازش و تصمیم گیری را بهبود بخشید که این کار از طریق ارائه مداوم محرک هایی مانند تصاویر به فرد صورت می گیرد. این برنامه برای گروه‌های سنی مختلف از 5 سال به بالا مناسب می باشد (کین و همکاران[35]، 2007). در پژوهشی در همین زمینه که توسط جایگی و همکاران[36](2010) صورت گرفت، کار با این نرم‌افزار را به دو گروه از افراد عادی آموزش دادند، نتایج نشان داد که آموزش در هر دو گروه  باعث می شود که این گرو ه ها نسبت به گروه گواه که هیچ آموزشی را دریافت نکردند بهبود بیشتری در هوش سیال نشان دهند. همچنین این  مطالعه پژوهشی نشان داد که رابطه ی خطی بین میزان افزایش هوش سیال با مقدار زمان اختصاص داده شده به انجام تمرین وجود دارد. از طرفی تمرینات بسیار سنگین و فشرده نیز تاثیر مثبتی نخواهد داشت، چرا که مغز برای یادگیری، مطابقت دادن و اصلاح و تنظیم دوباره خود، به زمان احتیاج دارد. برنامه تمرینی چهار الی پنج  روز در هفته بهترین حالت تأثیرگذاری را دارد.

 

یافته‌ها

 جدول 1 میانگین و انحراف معیار نمره های پیش آزمون و پس آزمون حافظه دیداری و شنیداری در دو گروه مبتلا به اختلال یادگیری با اختلال نقص توجه  - بیش‌فعالی و گروه اختلال یادگیری بدون ابتلا به اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی را نشان می‌دهد.

 

 

 

جدول1: میانگین و انحراف میانگین و انحراف استاندارد پیش آزمون و پس آزمون حافظه دیداری و شنیداری دو گروه

گروه‌ها (Groups)	حافظه (Memory)	داده‌های توصیفی (Descriptive data)	پیش آزمون (pretest)	پس آزمون (posttest)
LD+ADHD	شنیداری (audible)	میانگین(mean)	15	61/6
		انحراف استاندارد (standard deviation)	7/8	16/3
LD+ADHD	دیداری (visual)	میانگین(mean)	18/4	63
		انحراف استاندارد (standard deviation)	7/16	16/1
LD-ADHD	شنیداری (audible)	میانگین(mean)	16/3	62/8
		انحراف استاندارد (standard deviation)	4/7	17/4
LD-ADHD	دیداری (visual)	میانگین(mean)	15	69/8
		انحراف استاندارد (standard deviation)	4/14	12/1

 

همانطور که در جدول 1 ملاحظه می‌شود بین میانگین حافظه شنیداری دو گروه LD+ADHD (15M=) و LD- ADHD (3/16=M) در پیش آزمون تفاوت زیادی وجود ندارد. در پس آزمون گروه LD+ADHD میانگین بالاتر و برابر با 6/61 و در گروه LD- ADHD میانگین برابر با )8/62 (M= می‌باشد. همچنین میانگین حافظه دیداری گروه LD+ADHD برابر است با (4/18=M ) و گروه LD- ADHD برابر با (15=M) می‌باشد. در پس آزمون نسبت به پیش آزمون میانگین گروه LD+ADHD بالاتر و برابر با 63 و گروه LD- ADHD میانگین برابر با 8/69 می‌باشد.

برای تجزیه و تحلیل داده‌های پژوهش از روش تحلیل کوواریانس چند متغیری(مانکوا) استفاده شد. پس از بررسی پیش فرض های تحلیل کوواریانس چند متغیری (نرمال بودن و همگنی رگرسیونی وهمگنی واریانس ها) و تأیید پیش فرض های مفروض، نتیجه تحلیل کوواریانس عملکرد مربوط به حافظه شنیداری و دیداری به شرح زیر است:

 

 

 

 

 

جدول 2: نتایج تحلیل کوواریانس دو گروه آزمایش و کنترل در حافظه شنیداری و دیداری

	متغیرها (variables)	مجموع مجذورات (sum of squares)	درجه آزادی (Degrees of freedom)	میانگین مجذورات (Mean squared)	مقدار واریانس (Value of variance)	سطح معنی‌داری (significance level)	مجذور اتا (Eta Squared)
پیش آزمون (pretest)	حافظه شنیداری (audible memory)	561/79	1	561/89	1/537	0/063	0/063
گروه‌ها (groups)	حافظه شنیداری (audible memory)	5/38	1	5/38	0/015	0/01	0/010
خطا (error)	حافظه شنیداری (audible memory)	8410/5	2	365/6
پیش‌آزمون (pretest)	حافظه دیداری (visual memory)	160/29	1	160/29	0/964	0/346	0/074
گروه‌ها (groups)	حافظه دیداری (visual memory)	180/98	1	180/29	0/088	0/317	0/083
خطا (error)	حافظه دیداری (visual memory)	1995/53	12	166/29

نتایج تحلیل کوواریانس انجام شده بر روی نمره عملکرد آزمودنی ها در دو گروه (اختلال یادگیری همراه با اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی و اختلال یادگیری بدون اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی) برای حافظه شنیداری و دیداری در جدول 2 ارائه شده است. در رابطه با حافظه شنیداری مندرجات جدول حاکی از آن است که تفاوت دو گروه در اثربخشی متغیر مستقل (بازتوانی شناختی) معنی‌دار است؛ چرا که مقدار(015/0) F در سطح  05/0 معنی‌دار است؛ بنابراین فرض یک مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی بازتوانی شناختی بر حافظه شنیداری در دو گروه مبتلا به اختلال یادگیری همراه با بیش‌فعالی و گروه بدون ابتلا به بیش‌فعالی تأیید می‌شود. همچنین در رابطه با حافظه دیداری، نتایج جدول حاکی از آن است که تفاوت دو گروه در اثربخشی متغیر مستقل (بازتوانی شناختی)معنی‌دار نیست؛ چرا که مقدار(088/0) F در سطح 05/0معنی‌دار نیست و فرضیه وجود تفاوت در اثربخشی باز توانی شناختی در حافظه دیداری در دو گروه تأیید نمی‌شود.

با توجه به معنی‌دار بودن تفاوت دو گروه در حافظه شنیداری، جدول 3 میانگین و خطای استاندارد میزان عملکرد حافظه شنیداری در دو گروه را نشان می‌دهد.

 

 

جدول3 میانگین و خطای استاندارد نمره میزان عملکرد در دو گروه  در عملکرد حافظه شنیداری

گروه (group)	متغیر (variable)	میانگین (mean)	انحراف استاندارد (standard deviation)	حد پایین (lower limit)	حد بالا (upper limit)
با ADHD	حافظه شنیداری audible memory	62/11	6/06	49/57	74/65
بدون ADHD	حافظه شنیداری audible memory	61/177	4/78	51/27	71/08
با ADHD	حافظه شنیداری audible memory	61/04	4/14	52/00	70/08
بدون ADHD	حافظه شنیداری audible memory	69/73	6/0304	59/58	82/88

در جدول 3 که نشان دهنده میانگین و خطای استاندارد نمره میزان عملکرد دو گروه در حافظه شنیداری می‌باشد می توان مشاهده کرد که اثربخشی بازتوانی شناختی برای کودکان با اختلالات یادگیری همراه با  اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی بیشتر از کودکان مبتلا به  اختلالات یادگیری بدون نقص توجه - بیش‌فعالی است. همچنین این تفاوت برای حافظه دیداری معنی‌دار نیست؛ چرا که مقدار (085/0)F در سطح 05/0 معنی‌دار نیست.

 

بحث و نتیجه گیری

    یافته‌های پژوهش حاضر نشان داد که اثربخشی توانبخشی شناختی در حافظه شنیداری دو گروه کودکان دارای اختلالات یادگیری همراه با اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی و بدون اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی تفاوت معنی‌دار دارد؛ به طوریکه اثربخشی متغیر مستقل یعنی بازتوانی شناختی برای کودکان با اختلالات یادگیری همراه با بیش‌فعالی بیشتر از کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری بدون بیش‌فعالی است. اما یافته دوم حاکی از آن بود که اثربخشی توانبخشی شناختی در حافظه دیداری در دو گروه با بیش‌فعالی و بدون بیش‌فعالی معنی‌دار نیست. در این راستا مطالعه ای که مستقیما دو گروه از کودکان مبتلا به اختلال یادگیری همراه با اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی و بدون اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی را در حافظه شنیداری و دیداری مقایسه کرده باشد بدست نیامد. بنابراین نمی توان مقایسه دقیقی با سایر تحقیقات در این زمینه انجام داد. اما اگر به طور کلی تاثیر بازتوانی شناختی بر روی گروه‌های مختلف را در نظر بگیریم می توانیم نوعی همسویی با یافته پژوهش حاضر مشاهده کنیم. به طوری که مطالعات زیادی تاثیر آموزش شناختی را در بهبود و ارتقای عملکردهای اجرایی مانند حافظه­ی کاری (بیساک و همکاران[37]،٢٠٠٨) و توجه (لیم  و همکاران[38]، ٢٠١١؛ نیسمیت و همکاران[39]، ٢٠١١؛ یو و همکاران[40]، ٢٠٠٩؛ کیشاف  و همکاران[41]، ٢٠١٢؛ آراماکی و یاسودا[42]، ٢٠١١؛ مرفی و اسپنسر[43]، ٢٠٠٩) نشان داده­اند.

       این یافته  ها را می توان از دو بعد تبیین نمود. بعد اول مربوط به ارجحیت سیستم شنیداری به دیداری در فرآیند توجه می‌باشد چرا که توجه عمدتا از طریق سیستم شنیداری اتفاق می افتد و اطلاعات عمدتا به صورت شنیداری پردازش می شوند که اثربخشی روش بازتوانی شناختی نیز از مسیر شنیداری به دلیل درگیر کردن این سیستم نسبت به سیستم دیداری بیشتر بوده است. همچنین مشاهده می‌شود که اثربخشی روش درمانی بازتوانی شناختی برای کودکان SLD همراه با  اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی بیشتر از گروه دوم بوده است ، این موضوع را می توان اینگونه تبیین کرده که ناتوانی یادگیری این گروه از کودکان به کمبود توجه (مبتلا بودن به اختلال نقص توجه – بیش‌فعالی) مربوط بوده است که با رفع مشکل توجه یادگیری هم بهبود پیدا کرده است چرا که یکی از هدف های آموزش شناختی، بهبود توانایی های عصب شناختی مانند توجه، حافظه، یادگیری و عملکرد اجرایی  می­باشد، که این فرض در یافته‌های تحقیقاتی که در زمینه بهبود توجه( رودا و لینا، 2012) و عملکرد اجرایی در کودکان پیش دبستانی (تورل و همکاران[44]، ٢٠٠٨) از طریق تقویت شناختی، صورت گرفته است تأیید شده است .

       یافته دیگر پژوهش آشکار ساخت که روش بازتوانی شناختی در بهبود حافظه شنیداری کودکان SLD همراه با اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی مؤثر بوده که این نتایج با یافته‌های لیم  و همکاران(2011)؛ نیسمیت و همکاران(2011) ؛ یو و همکاران (2009)؛ کیشاف، اندرسن، اسمیت، بارچ و جاکوبی، ٢٠١٢؛آراماکی و یاسودا، ٢٠١١؛ مرفی و اسپنسر، ٢٠٠٩؛ رودا و همکاران( )٢٠٠٥  و کلینبرگ و فرنل(2005) همسو می­باشد.

       یافته بعدی که در رابطه با بررسی اثربخشی روش بازتوانی شناختی در بهبود حافظه شنیداری کودکان مبتلا به اختلال یادگیری بدون اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی می‌باشد، حاکی از اثربخشی این روش در بهبود حافظه شنیداری در این گروه است. این یافته پژوهش حاضر با مطالعه وستربرگ و کلینگرگ(2007)، میلتون(2010) و تارویان، نیکلسن و فاوست[45] ( 2007) همسو می‌باشد.

        یافته دیگر حاکی از اثربخشی این روش در بهبود حافظه دیداری کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری همراه با  اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی است. مشکلات حافظه بسیاری از کودکان مبتلا به ناتوانی های یادگیری با فرآیندهای دیداری و شنیداری گوناگون پیوند دارد. هالاهان و کافمن (2009) و تورگسن (1980) بیان می کنند کودکانی که دچار اختلالات یادگیری هستند در حافظه شنوایی و بینایی خود نقایصی دارند و تفاوت در اثربخشی بازتوانی شناختی برای این دو گروه را می توان به سبب شناسی وجود اختلال یادگیری یعنی به  بعد حافظه و توجه نسبت داد. به طور کلی تحقیقات یو و همکاران (2009) در زمینه بهبود هوش سیال، تحقیقات تورل و همکاران(٢٠٠٨) در زمینه  بهبود عملکردهای اجرایی مانند حافظه کاری و کوتاه مدت و استدلال؛ تحقیقات کسلر و لاکایو (2011) در زمینه افزایش سرعت پردازش، انعطاف پذیری شناختی، نمرات حافظه اخباری کلامی و بینایی، همگی حاکی از بهبود فرآیندهای شناختی از طریق روش بازتوانی شناختی می‌باشد.  همچنین در زمینه اختلالات یادگیری نیز مطالعات سوانسون و جرمن (2006) ، مک کلوسکی، پرکینس و دیونر[46] (2009)، گری[47] ( 2010 )، مایر , و همکاران (2010)، جردن، گلوتینگ و رامیننی[48] (2010) و مازاکو و هانیچ[49] (2010)،  حاکی از آن است که مداخلات عصب- روان شناختی در  بهبود عملکرد تحصیلی و کارکردهای اجرایی کودکان دچار ناتوانی های یادگیری مؤثر می‌باشد.

       در یک تبیین کلی برای یافته‌های بدست آمده  از پژوهش حاضر که حاکی از اثربخشی توانبخشی شناختی در بهبود حافظه شنیداری و دیداری کودکان مبتلا به اختلال یادگیری می‌باشد، می توان اینگونه مطرح کرد با توجه به نواقص و تاخیر های تحولی شناختی در اختلالات یادگیری و نقص توجه – بیش‌فعالی و وجود آسیب های قابل توجه مرتبط با مهارت‌های شناختی در شماری از نواحی مغزی  این کودکان،  استفاده از یک رویکرد درمانی جامع، ساختار یافته و فشرده ای می تواند سودمند باشد. روش توانبخشی شناختی که از ادغام علوم اعصاب شناختی با فناوری اطلاعات حاصل شده است روشی است به منظور بهبود نقایص کارکردهای شناختی از جمله  حافظه و توجه . این روش بر طبق اصل شکل پذیری و خودترمیمی مغز با برانگیختگی پیاپی مناطقی از مغز  که کمتر فعال هستند، باعث ایجاد تغییرات سیناپسی پایداری در مغز شده و  از این طریق می تواند باعث بهبود نواقص شناختی  مشاهده شده در اختلالات مذکور گردد(اکانل، بلگرو،رابرتسن[50]،2007).

مهم‌ترین محدودیت این پژوهش که تعمیم پذیری آن را کاهش می دهد اجرای آن روی کودکان 8-10 ساله می‌باشد. پیشنهاد می‌شود مشابه این پژوهش بر روی سایر گروه‌های سنی و سایر اختلالات دوران کودکی و همچنین با کنترل جنسیت اجرا شود.

---

1. Specific Learning Disorders

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5

3. Executive functions

4. Van der Sluis, De Jong, Van der Leij

5. Inhibitation

6. working memory

7. maintanence and shift

8. Time sensation and perceptin

9. Reconstruction

10. Barkley

11. Hulme&  MacKenzie

1. Lafin

2. Hallahan&  Kuffman,

3. Torgeson

4. Kamphaus & Frick

5. Zelazo & Müller

6. Seidman et al

7. Cognitive rehabilitation

8. Rueda & Lina

9. Westerberg & Klingberg

10. Cohen

11. Sohlberg&  Matter

12. Klinberg& Fernell

13. Swanson&  Jerman

1. Neuropsychology

2. Milton

3. Kesler&  Lacayo

4. Meyer  et al

5. Spaulding

6. Krik & Chalfant

1. Working Memory Workshop

2. The Child Symptom Inventory-4

3. Sprafkin

1. Working memory

2. Kane

3. Jaeggi

1. Basak et al

2. Lim et al

3. Naismith  et al

1. Yu et al

2. Kirchhoff  et al

3. Aramaki & Yassuda

4. Murphy & Spencer

5. Thorell et al

6. Taroyan, Nicolson&  Fawcett

1. McCloskey, Perkins&   Divner

2. Gray

3. Jordan, Glutting&  Ramineni

4. Mazzocco&  Hanich

5. O'Connel, Bellgrove & Robertson

مراجع

جلالی، سلیمه؛ آقایی، اصغر؛ مولوی، حسین , کاراحمدی، مژگان (1387). تأثیر بازی درمانی گروهی بر هراس خاص کودکان 5 تا 11 ساله مراجعه کننده به درمانگاه‌های علوم پزشکی اصفهان. دانش و پژوهش در روانشناسی کاربردی. 10(38)، 40-25 .

هالاهان، دانیل. بی و کافمن، جیمز ام. (1387). کودکان استثنایی. ترجمه فرهاد ماهر. تهران.  انتشارات رشد.

لافین، م. والاس (1377). ناتوانی‌های یادگیری. ترجمه محمدتقی منشی طوسی. نشر آستان قدس رضوی. نوبت اول.

رضاعی، فرزین؛ فخرایی، سیدعلی؛ فرمند، آتوسا؛ نیلوفری، علی؛ هاشمی‌آذر ژانت و شاملو، فرهاد (1393). راهنمای تشخیصی و اماری اختلالات روانی DSM-5. چاپ یکم. انتشارات ارجمند.

Barkley, R. A. (1998). Attention- Deficit/ Hyperactivity Disorder. A Handbook for diagnosis and treatment. Newyork: Guilford press, (3)12, 145-150.

Basak, C., Boot, W. R., Voss, M. W., & Kramer A. F. (2008). Can Training in a Real-Time Strategy Video Game Attenuate Cognitive Decline in Older Adults? Psychology and Aging, (4), 23,765–777.

Cohen, D., Plaze, M., Perez Diaz, F., Lanthier, O., Chouvin, D., Hambourg, N., & Wilson, A. J. (2006). Individual cognitive training of reading disability improves word identification and sentence comprehension in adults with mild mental retardation. Research in Developmental Disabilities, 27, 501-516.

Grey, R. (2010). Bereavement, loss and learning disabilities: A guide for professionals and Carers. Jessica Kingsley Publishers: UK.

Hallahan, D. P., & Kuffman, J. M. (2009). Exceptional children. Tehran. Roshd Promotion [In Persian].

Hulme, C., & MacKenzie, S. (1992). Working memory and severe learning difficulties. Hillsdale (NJ), England: Lawrence Erlbaum Associates, Inc

Jalali, S., Aghayi, A., Molavi, H., & Karahmadi, M. (2009). The Effect of Group Therapeutic Therapy on Specific Predomination of Children aged 5 to 11 Years Referred to Isfahan. Medical Sciences Clinics. Knowledge and Research in Applied Psychology,10(38), 25 – 40 [In Persian].

Jordan, N. C., Glutting, J., & Ramineni, C. (2010). The importance of number sense to mathematics achievement in first and third grades. Learning and Individual Differences, 20, 82-88.

Lafin, M. V. (1999). Learning disabilities. Astan Quds Razavi Promotion. First issue [In Persian].

Jaeggi, S. M., Studer-Luethi, B., & Buschkuehl, M., Su., Y. F, Yi-Fen Su, Jonides, J,. & Perrig, W. J. (2010). The relationship between n-back performance and matrix reasoning — implications for training and transfer. Intelligence, 38(6), 625-635. https://doi.org/10.1016/j.intell.2010.09.001

Lafyn, M. V. (1998). Learning disabilities. Translator Mohammad Taqi Monshi Tusi. Astan Quds Razavi publishing. first turn.

Lim, M. H. X, Liu, K. P. Y, Cheung, G. S. F, Kuo, M. C. C, Li, R, & Ying Tong, C. (2011). Effectiveness of a Multifaceted Cognitive Training Programed for People with Mild Cognitive Impairment, A One-Group Pre- and Posttest Design. Hong Kong Journal of Occupational Therapy, 22, 3e8.

Kamphaus, R, Frick, P. (1996). Clinical assessment of child and adolescent personality and behavior. Boston: Allyn & Bacon.

Kane, M. J., Conway, A. R. A., Miura, T. K., & Colflesh, G. J. H. (2007). Working memory, attention control, and the N-back task: a question of construct validity. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 33, 615–622.

Kesler, S. R., Lacayo, N. J., & Jo, B. (2011). A pilot study of an online cognitive rehabilitation program for executive function skills in children with cancer-related brain injury. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University, 25(1), 101-12.

Kirchhoff, B. A., Anderson, B. A., Smith, S. E., Barch, D. M., & Jacoby, L. L. (2012). Cognitive training-related changes in hippocampal activity associated with recollection in older adults. YNIMG.09550, 1-9.

Klinberg, G., & Fernell, D. (2005). Deficits in attention motor control and perception, and other syndromes attributed to minimal brain dysfunction. J. Aicardi (ED). Diseases of nevus system in children. Clinics in developmental medicine, 12 (5), 138-172.

Mazzocco, M. M. M., & Hanich, L. B. (2010). Math achievement, numerical processing, and executive functions in girls with Turner Syndrome (TS): Do Girls with Ts have Math Learning Disability? Learning and Individual Differences, 20, 70-81.

McCloskey, G., Perkins, L., & Divner, B. (2009). Assessment and intervention for executive function difficulties. New York: Routledge Press.

Meyer, M. L., Salimpoor, V. N., Wu, S. S., Geary, D. C., & Menon, V. (2010). Differential contribution of specific working memory components to mathematics achievement in 2nd and 3rd graders. Learning and Individual Differences,20(2),101-109.

Milton, H. (2010). Effects of A Computerized Working Memory Training Program On Attention, Working Memory, And Academics, In Adolescents with Severe ADHD/LD. Psychology Journal, 1(14), 120-122.

Murphy, K., & Spencer, A. (2009). Playing video games does not make for better visual attention skills. Journal of Articles in Support of the Null Hypothesis, 6(1) ,1539-8714.

Naismith, S. L., Diamond, K., Carter, P. E., Norrie, L. M., Hodge, M. A. R., Lewis, S. J. G., & Hickie, I. B. (2011). Enhancing Memory in Late-Life Depression: The Effects of a Combined Psychoeducation and Cognitive Training Program. The American Journal of Geriatric Psychiatry,19 ,240-248.

O'Connel, R. G., Bellgrove, M. A., & Robertson, I. H. (2007). Avenues for the neuro-remediation of ADHD: Lessons from Clinical Neurosciences. In M.

Torgesen, J. K., & Houck, D. G. (1980). Processing deficiencies of learning-disabled children who perform poorly on the digit span test. Journal of Educational Psychology, 72(2), 141-160.

Rezaei, F., Fakhraei, A., Farmand, A., Nilofari, A., Hashemi, A., & Shamloo, F. (2014). DSM-5 Diagnostic and Diagnostic Manual. First Edition.
Arjmand Publishing [In Persian].

Rueda, R., & Lina, C. (2012). Enhanced efficiency of the executive attention network after training in preschool children, immediate changes and effects after two months. Developmental cognitive neuroscienc, 25, 192-s204.

Seidman, L. J., Biederman, J., Monuteaux, M. C., Doyle, A. E., & Faraone, S. V. (2001). Learning disabilities and executive dysfunction in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology, 15(4), 544-56.

Sohlberg, M. C. M., & Matter, C. A. (2001). Cognitive Rehabilitation: An Integrative Neuropsychological Approach. The Guilford Press.

Spaulding, W. D., Fleming, S. K., Reed, D., Sullivan, M., Storzbach, D., & Lam, M. (1999). Cognitive functioning in schizophrenia: implication for Psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 275-289.

Swanson, H. L., & Jerman, O. (2006). Math Disabilities: A Selective Meta-Analysis of the Literature. Sage Journals, 76(2), 249-274.

Sprafkin, J., Gadow, K. D., Salisbury, H., Schneider, J., & Loney, J. (2002). Further evidence of reliability and validity of the Child Symptom Inventory-4: Parent checklist in clinically referred boys. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 31(4), 513-524.

Taroyan, N. A., Nicolson, R. I., & Fawcett, A. J. (2007). Behavioral and neurophysiological correlates of dyslexia in the continuous performance task. Clinical Neurophysiology, 118 (4), 845-855.

Thorell, L. B., Lindqvist, S., Nutley, S. B., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2008). Training and transfer effects of executive functions in preschool Children. Developmental Science, 106–113.

Yu, F., Rose, K. M., Burgener, S. C., Cunningham, C., Buettner, L. L., Beattie, E., Bossen, A. L., Buckwalter, K. C., Fick, D. M., Fitzsimmons, S., Kolanowski, A., Janet, K., Specht, P., Richeson, N. E., Testad, I., & McKenzie, S. E. (2009). Cognitive training for early-stage Alzheimer's disease and dementia. Gerontological Nursing, 35(3), 23-29.

Zelazo, P. D, Qu, L, & Müller, U. (2005). Hot and cool aspects of executive function: Relations in early development. In R. Schneider, Wolfgang; Schumann - Hengsteler (Ed.), Young Children’s Cognitive Development: Interrelationships Among Executive Functioning, Working Memory, Verbal Ability and Theory of Mind.71-95.

Van der Sluis, S., De Jong, P. F., & Van der Leij, A. (2003). Inhibition and shifting in children with learning deficits in arithmetic and reading. Journal of Experimental Child Psychology, 87,239–266.

Westerberg, H., & Klingberg, T. (2007). Changes in cortical activity after training of working memory- a single subject analysis. Physiology & behavior article in press, 92(1-2),186-92.

Wykes, T., & Gaag, M. V. (2001). Is it time to develop a new cognitive therapy for psychosis-cognitive remediation therapy (CRT)? Clinical Psychology Review, 21(8), 1227-1256.