اثربخشی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر افسردگی و سبک پاسخ دهی نشخواری زنان مبتلا به دیابت نوع 2

زن و مطالعات خانواده

مقاله 5، دوره 12، شماره 43، خرداد 1398، صفحه 85-104   

نوع مقاله: علمی پژوهشی

شناسه دیجیتال (DOI): 10.30495/jwsf.2019.668806

نویسندگان

محمود جاجرمی^{* 1}؛ بی بی زهره رضوی زاده تبادکان²؛ یعقوب وکیلی³

¹استادیار ، گروه روانشناسی، دانشگاه ازاد اسلامی واحد بجنورد، بجنورد، ایران

²دانشجوی دکتری ، گروه روانشناسی عمومی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد بجنورد، بجنورد، ایران،

³استادیار ، گروه تحقیقات روانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران،

چکیده

پژوهش حاضر با هدف بررسی اثر بخشی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر افسردگی و نشخوار ذهنی زنان دیابتی انجام شده است.طرح پژوهش آزمایشی و از نوع طرح های تک عاملی با پیش آزمون و پس آزمون با استفاده از گروه گواه بود. نمونه متشکل از 30بیمار زن مبتلا به دیابت عضو هیات ورزشهای همگانی استان خراسان شمالی بودند که به طور تصادفی به یک گروه آزمایش( شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی) و یک گروه کنترل گمارده شدند. بیماران گروه آزمایش در 8 جلسه 120 دقیقه ای در هفته درمان ذهن آگاهی شرکت کردند. افسردگی و نشخوار ذهنی بیماران در پیش آزمون و پس آزمون با استفاده از ابزارهای افسردگی بک(BDI-II) و سبک پاسخ دهی نشخواری( RRS)اندازه گیری شد.نتایج تحلیل کوواریانس تک متغیره نشان داد اجرای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی باعث کاهش نمرات افسردگی( p=0/0007) و نشخوار ذهنی( p=0/085) در گروه آزمایش در پس آزمون شد و این تغییرات در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل معنادار بود.اجرای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش افسردگی و نشخوار ذهنی بیماران دیابتی شد.

کلیدواژه‌ها

شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی؛ افسردگی؛ نشخوار ذهنی؛ دیابت نوع 2

اصل مقاله

دیابت[1] یک بیماری متابولیک است که از طریق هاپیرگلیسمی[2]( سطوح قند خونی که بالاتر از حد طبیعی است) مشخص می شود. هاپیر گلیسمی در نتیجه اختلال در ترشح یا عملکرد انسولی یا هر دوی این موارد به وجود می آید(برنالد[3]، لیود[4] و هالت[5]، 2012) و هم چنین یک مشکل بزرگ بهداشتی با شیوع رو به افزایش در جهان است(آتالی[6] و لاکسونن[7]، 2002). عوامل شناختی، رفتاری ، هیجانی و اجتماعی در سیر ابتلا، تنظیم و کنترل این بیماری نقش دارد( کاهولوکولا[8]و همکاران، 2003). بر اساس آخرین آمارهای موجود، انتظار می رود تا سال 140+4 از هر 7 ایرانی یک نفر به دیابت مبتلا گردد(فدراسیون بین المللی دیابت[9]، 2009). این بیماری به عنوان هفتمین علت مرگ در امریکا(انجمن امریکایی دیابت[10]، 2008) و به طور کلی 9 درصد کل مرگ های جهان است و بر اساس برآورد سازمان بهداشت جهانی[11] میزان مرگ و میر ناشی از دیابت بین سالهای 2005 تا 2030 به دو برابر افزایش خواهد یافت(انجمن امریکایی دیابت، 2008؛ سیده[12]، ایمپراتور[13] و بکلس[14]، 2013). مطالعات نشان می دهد که دیابت با افزایش خطر اختلالات و علایم روان شناختی همراه است(پیور[15] و روبین[16]، 1997؛ فرگوسن[17] و همکاران، 2005). اختلال اضطراب فراگیر[18] در 13 درصد، ترس های مرضی[19] در 21.6 درصد و اختلال وسواسی- اجباری[20] در 1.3 درصد افراد مبتلا به دیابت گزارش شده است(گریسبای[21] و همکاران، 2001). افسردگی[22]، اضطراب[23]، پراشتهایی[24] و بی اشتهایی عصبی[25] نیز در این افراد شایع تر از جمعیت عادی است(پاورز[26]، 2005؛ داس منشی[27] و همکاران، 2007؛ کروس[28]، اسمیتز[29] و تیفل[30]، 2003). کنترل ضعیف قند خون و جنسیت مونث از عواملی است که با اضطراب بالا ارتباط دارد. در افرادی که از وضعیت اجتماعی و اقتصادی خوبی برخوردارند و همچنین سن بالایی دارند، افسردگی و اضطراب کمتری گزارش شده است. علایم افسردگی در افراد مبتلایی که به علت عوارض مزمن[31] دیابت کارکرد فیزیکی کمتری داشته اند، بیشتر گزارش شده است. مدت زمان ابتلا به دیابت، تعداد عوارض مزمن دیابت و جنس مونث از فاکتورهای خطر برای علایم افسردگی گزارش شده است(فرگوسن و همکاران، 2005؛ ایکس یو[32] و همکاران، 2004). افسردگی یکی از پیامدهای منفی کنترل نامطلوب قند خون است(کابات زین[33]، 1999).

میزان شیوع افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت به صورت واضح بیشتر از جمعیت عادی است و در بررسی های مختلف میزان آن را دو برابر(گلدنی[34] و همکاران، 2004) تا سه برابر(زنتو[35] و کاردیال[36]، 2002) جمعیت عادی اعلام کردند. اختلال افسردگی یک بیماری عودکننده با پیامدهای اجتماعی، اقتصادی، جسمانی و روانی بسیار است (سگال[37]، ویلییامز[38] و تیزدل[39]، 2002). ویژگی های اصلی اختلال افسردگی شامل یک دوره زمانی حداقل دو هفته ای است که در ضمن آن خلق افسرده یا بی علاقگی و یا فقدان احساس لذت تقریبا در همه کارها وجود دارد. هم چنین فرد باید دست کم چهار نشانه دیگر از جمله تغییر در اشتها یا در وزن، خواب و فعالیتهای روانی- حرکتی، کاهش نیرو، احساس بی ارزشی یا گناه، مشکل در تفکر، تمرکز در تصمیم گیری، افکار عود کننده درباره مرگ و خودکشی، طرح نقشه و یا اقدام به خودکشی را داشته باشد(ایمل[40] و همکاران، 2008). افسردگی نه تنها می تواند منجر به عوارض روانشناختی و اجتماعی در بیماران مبتلا به دیابت شود بلکه ممکن است عامل خطری برای کنترل متابولیک ضعیف و مختل شدن رفتارهای خود مراقبتی در این بیماران شود(لاست من[41] و کلوز[42]، 2005؛ استل[43]، 2007).

در سالهای اخیر نشخوار فکری[44] به عنوان یک مولفه مهم در افسردگی به طور فزاینده مورد توجه قرار گرفته است(واتکینز[45] و باراکیا[46]،  2001). نشخوار فکری بیانگر افکاری است که تمایل به تکرار داشته، اگاهانه بوده و پیرامون یک موضوع متمرکز هستند و حتی در صورت غیبت محرک های محیطی فوری و ضروری این افکار باز هم پدیدار می شوند(مارتین[47] و تسر[48]، 1989). نشخوار فکری با ناسازگاری روان شناختی و افزایش احساسات منفی مانند خشم و فشار روانی رابطه دارد(ونزالاف[49] و ونگر[50]، 2000). نشخوار فکری زنجیره ای طولانی از افکار تکراری، چرخان و خود متمرکز و پاسخی به افکار منفی اولیه است که بهبودی افسردگی را در درمانهای رفتاری شناختی به تاخیر می اندازد(پاپاجورجیو[51]و و لز[52]، 2001).

شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی[53] نوعی درمان روانشناختی که به منظور جلوگیری از عود افسردگی، خصوصا در افراد مبتلا به افسردگی اساسی، طراحی شده است. این روش، در امتداد رویکرد CBT[54] (درمان شناختی رفتاری) به وجود آمد و اصولِ این روش را به اصول جدیدتر روانشناسی، نظیر ذهن آگاهی و مراقبه ی ذهن آگاهانه، پیوند داده است (پایت[55] و هوگارد[56]، 2011). شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی عناصری از شناخت درمانی را به درمان می افزاید که در آن دیدگاه تمرکز زدایی، افکار فرد را تسهیل می سازد. این نوع رویکرد تمرکز زدا در مورد هیجانات و حس های بدنی هم به کار می رود. در این روش به افراد آموزش داده می شود که افکار و احساسات خود را به عنوان قسمتی از خودشان یا انعکاسی از واقعیت در نظر بگیرند. این نوع نگرش به شناخت های مرتبط با افسردگی، مانع تشدید افکار منفی در الگوی نشخوار فکری می شود(تیزدل و همکاران، 2000). این روش درمانی، نوید تازه ای در پیشرفت رویکرد شناختی رفتاری در درمان افسردگی است، چرا که آموزش ذهن آگاهی به همراه یادگیری های فراشناختی[57] و راهبردهای رفتاری به گسترش افکار جدید، کاهش هیجانات ناخوشایند و کاهش نشخوارهای فکری و پاسخ های اضطراب آمیز می انجامد(کاریگهد[58]، 2003). امروزه، مطالعات متعدد نشان داده اند که شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی (MBCT) ، موجب کاهش افسردگی و اضطراب در بیماران دیابتی(سون[59] و همکاران، 2014؛ هنن[60] و همکاران، 2016؛ نیکلیک[61] و همکاران، 2016؛ والا و همکاران، 1394)، کاهش استرس در بیماران دیابتی(زارع و همکاران، 1392)، نگرانی و افسردگی بیماران جسمی(کابات زین، 2003؛ ایوانز[62] و همکاران، 2008؛ دیویدسون[63]  و همکاران، 2003) و بهبودی خلق(زیدان[64] و همکاران، 2012) کاهش اضطراب و افسردگی(جهانگیرپور و همکاران، 1392؛ ایوانز و همکاران، 2008؛ ماسودا[65] و تولی[66]، 2012) کاهش نشخوار فکری و افسردگی(محمدی، میردریکوند و عزیزی، 1394؛ ملیانی و همکاران، 1393؛ پاول[67] و همکاران، 2013؛ مک کیم[68]، 2008؛ دیمیدجان[69] و همکاران، 2014؛ تیموری، رمضانی و محجوب، 1394؛ آذرگون و همکاران، 1388؛ لاریجانی و همکاران، 1393؛ عبدالقادری و همکاران، 1392؛ فرهادی و همکاران، 1392؛ ستارپور، احمدی و صادق زاده، 1394، فیلی و همکاران، 1391؛ حیدریان، زهراکار و محسن زاده، 1395) می شود. هم چنین چندین فراتحلیل از اثر بخشی این شیوه درمانی بر افسردگی حکایت دارد( پایت و هوگارد، 2011؛ هافمن[70] و همکاران، 2010).

با توجه به اهمیت سلامت روان در بیماران مبتلا به دیابت و پیشگیری از عوارض بیماری و کاهش رفتارهای خود مراقبتی این مطالعه با هدف بررسی اثربخشی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در تعدیل عوارض روانشناختی شایع از بیماری دیابت انجام شد.

روش

این مطالعه در زمره تحقیقات شبه آزمایشی از نوع پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل می باشد. بدین منظور از بین زنان مبتلا به دیابت نوع 2 عضو انجمن ورزشهای همگانی استان خراسان شمالی در سال 1396 تعداد 30 نفر بر اساس رضایت آگاهانه و به صورت نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند و به صورت تصادفی به دو گروه آزمایش و گواه تقسیم شدند. قبل از اجرای طرح وضعیت بیماران توسط پژوهشگر در جلسات انفرادی مورد بررسی قرار گرفت و سپس در گروه پیش آزمون اجرا شد و پس از اجرای 8 جلسه درمان ذهن آگاهی بر اساس پروتکل شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی برای افسردگی( کابات زین، 2003)، پس آزمون اجرا شد. معیارهای ورود به طرح عبارت بودند از: ابتلا به دیابت نوع 2 بر اساس خوداظهاری بیماران، داشتن افسردگی متوسط به بالا در پرسشنامه افسردگی بک- ویرایش دوم[71](BDI- II)، عدم دریافت درمان­های روانشناختی حداقل یک ماه قبل از ورود به طرح، موافقت بیمار برای شرکت در پژوهش بر اساس امضای فرم رضایت­نامه­ی کتبی، تحصیلات در سطح خواندن و نوشتن و داشتن حداقل 30 سال و حداکثر 67 سال. معیارهای خروج از طرح نیز عبارت بودند از: دارا بودن ملاک­های کامل اختلالات روانشناختی در محور I منطبق بر متن بازنویسی شده­ی ویراست پنجم راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی[72] (DSM-5) که قبل از جلسات به تشخیص روانشناس بالینی( نویسنده سوم) وجود داشته باشد، وابستگی و سوء­مصرف­مواد، افکار جدی خودکشی و غیبت بیش از دو جلسه. به منظور رعایت اخلاق پژوهش،کسب موافقت از کلیه بیماران جهت شرکت در طرح پژوهشی و نیز عدم آگاهی مراجعان از مقایسه شرایط آنان با گروه دیگر، مورد نظر قرار گرفت.

از ابزارهای زیر برای گردآوری داده­ها استفاده شد:

1)پرسشنامه­ی افسردگی بک- ویرایش دوم (BDI- II): این پرسشنامه شکل بازنگری شده پرسشنامه­ی افسردگی بک (BDI) می­باشد که جهت بررسی شدت افسردگی در نوجوانان و بزرگسالان تدوین شده است. این پرسشنامه نیز همانند ویرایش اول از 21 ماده تشکیل شده است که آزمودنی برای هر ماده یکی از چهار گزینه را که نشان­دهنده­ی شدت افسردگی اوست بر می­گزیند. هر ماده نمره­ای بین 0 تا 3 می­گیرد و به این ترتیب کل پرسش نامه دامنه­ای از 0 تا 63 نمره دارد. نقاط برش پیشنهاد شده برای این پرسش­نامه به این ترتیب می­باشند: افسردگی جزئی نمره­ی 0- 13، افسردگی خفیف نمره­ی 14- 19، افسردگی متوسط نمره­ی 20- 28 و افسردگی شدید نمره­ی 29- 63. در راهنمای BDI- II نقطه­ی برش برای عدم وجود افسردگی تعیین نشده است. ضریب اعتبار بازآزمایی آن در فاصله­ی یک هفته­ای 93/0 به دست آمده است(بک[73]، استیر[74] و براون[75]، 1996). تحقیقات حاکی از آن است که ضریب همسانی درونی این آزمون بین 89/0 تا 94/0 است (استیر و همکاران، 1999). ضریب آلفای کرونباخ در نمونه ی ایرانی 92/0و ضریب پایایی 91/0 محاسبه شده است (فتی و همکاران، 1384).

مقیاس سبک پاسخ­دهی نشخواری[76] (RRS): این مقیاس خودگزارشی توسط نولن- هوکسما^[77] و مارو^[78] (1993)ساخته شده است که تمایل افراد به نشخوار را در پاسخ به خلق افسرده می­سنجد(ولز، 1995). این مقیاس دارای 22 سؤال با پاسخ­های 4 گزینه­ای به صورت لیکرت می­باشد و نمرات آن بین 22 تا 88 قرار می­گیرد. نمرات بالا بیانگر تمایل بیشتر به پاسخ­دهی نشخواری در بیماران می­باشد. پژوهش­های مختلف نشان می­دهند همبستگی بازآزمایی برای RRS، 67/0 است(لامینت[79]، 2004). این مقیاس توسط باقری­نژاد، صالحی­فدردی و طباطبائی(1389) به فارسی ترجمه شده است. اعتبار پیش­بین RRS، در تعداد زیادی از مطالعات مورد آزمایش قرار گرفته است. همچنین، بر پایه یافته­های پژوهشی، این مقیاس می­تواند آسیب­­پذیری افراد را نسبت به افسردگی تعیین کند. به علاوه، نشان داده شده است که این مقیاس می­تواند پیش­بینی­کننده یک دوره­ی بالینی افسردگی باشد(لامینت، 2004 ؛ تینور[80]، گونزالس[81] و نولن هوکسیما[82]، 2003). ضریب آلفای کرونباخ به دست آمده در نمونه ایرانی 90/0 گزارش شده است(منصوری، 1389).

محتوای جلسات شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی عبارت بودند از:

جلسه ی اول: هدایت خودکار، تمرین های جلسه خوردن یک کشمش همراه با حضور ذهن و مراقبه وارسی بدن.

جلسه ی دوم: مقابله با موانع، تمرین های جلسه مراقبه وارسی بدن، ده دقیقه حضور ذهن بر روی جریان تنفس.

جلسه ی سوم: حضور ذهن بر روی تنفس و بر بدن در زمان حرکت، تمرین های جلسه ی حرکت با حالت ذهن آگاهانه، تمرین تنفس و کشش، انجام حرکات کششی و تنفس با حالت حضور ذهن و به دنبال آن انجام مراقبه در وضعیت نشسته متمرکز بر آگاهی از تنفس و بدن. این تمرین ها می توانند با یک تمرین کوتاه حضور ذهن دیداری یا شنیداری آغاز شوند، سه دقیقه فضای تنفس.

جلسه ی چهارم: ماندن در زمان حال، تمرین های جلسه پنج دقیقه حضور ذهن دیداری یا شنیداری، مراقبه در وضعیت نشسته، آگاهی از تنفس، بدن، صداها، افکار و آگاهی هایی بدون جهت گیری خاص، فضای سه دقیقه ای تنفس، معرفی این روش به عنوان راهبردی مقابله ای برای استفاده در زمان هایی که شرایط احساس های دشواری را بر می انگیزد، راه رفتن با حضور ذهن.

جلسه ی پنجم: پذیرش و اجازه یا مجوز حضور، تمرین های جلسه مراقبه در وضعیت نشسته، آگاهی از تنفس و بدن، تاکید بر ادراک چگونگی واکنش دهی به افکار، احساس ها و حس های بدنی ایجاد شده، معرفی یک حالت دشوار در تمرین و کاوش اثراتش بر روی بدن و ذهن و سه دقیقه فضای تنفس.

جلسه ی ششم: فکرها نه حقایق، تمرین های جلسه مراقبه در وضعیت نشسته، آگاهی از تنفس و بدن به اضافه معرفی مشکل مربوط به تمرین و پی بردن به اثراتش بر روی بدن و ذهن، سه دقیقه فضای تنفس.

جلسه ی هفتم: چگونه می توانیم به بهترین شکل از خود مراقبت کنم، تمرین های جلسه ی مراقبه در وضعین نشسته، آگاهی از تنفس، بدن، اصوات، افکار و هیجان ها، سه دقیقه فضای تنفس و طرح مشکلی که در انجام تکلیف به وجود آمده و پی بردن به اثرات آن بر بدن و ذهن.

جلسه ی هشتم: استفاده از آموخته ها برای کنار آمدن با وضعیت های خلقی در آینده، تمرین های جلسه ی مراقبه وارسی، به پایان رساندن مراقبه.

در تجزیه و تحلیل داده ها از تحلیل کوواریانس تک متغیره استفاده شد. مفروضات تحلیل با آزمون کالموگروف-اسمیرنوف[83] برای نرمال بودن توزیع متغیرها، آزمون لون برای همگنی خطای واریانس ها[84] و هم خطی متغیر همپراش[85] و وابسته با نمودار اسکاتر[86] بررسی شد. در نهایت از آزمون تعقیبی بن فرونی برای مقایسه های بین گروهی استفاده شد.

یافته ها

توصیف جمعیت شناختی نمونه نشان داد که در کل نمونه 16% در سنین 30 تا 50 سال، 72% در سنین 51 تا 65 سال و 12% در سنین 66 سال و بالاتر بودند. این نسبت ها در گروه ذهن آگاهی به ترتیب 1/23%، 5/61% و 4/15% و در گروه کنترل به ترتیب 3/8%، 3/83% و 3/8% می باشد. بررسی همگنی نشان داد که بر حسب سن تفاوتی میان گروه های آزمایشی و کنترل وجود ندارد(47/0=P، 52/1=c²). توصیف نمونه بر حسب میزان تحصیلات نیز نشان داد که در کل نمونه 44% تحصیلات ابتدایی، 24% تحصیلات سیکل و 32% تحصیلات دیپلم و بالاتر دارند. این میزان در گروه ذهن آگاهی به ترتیب 8/30%، 1/23% و 2/46% و در گروه کنترل 3/58%، 25% و 7/16% بود. بررسی همگنی نیز نشان داد که بین گروه های آزمایشی و کنترل در میزان تحصیلات تفاوتی وجود ندارد(25/0=P، 78/2=c²). شاخص های توصیفی افسردگی و نشخوار ذهنی در پیش آزمون و پس آزمون بر حسب گروه های آزمایشی و کنترل در جدول 1 آورده شده است.

 

 

 

 

 

جدول 1. شاخص های توصیفی افسردگی و نشخوار ذهنی در پیش آزمون و

پس آزمون گروه های آزمایشی و کنترل

+گروه	شاخص	افسردگی		نشخوار ذهنی
		پیش آزمون	پس آزمون	پیش آزمون	پس آزمون
ذهن آگاهی	میانگین	62/37	54/28	85/60	00/39
	انحراف استاندارد	93/6	47/5	96/8	85/7
کنترل	میانگین	92/44	92/43	67/54	83/60
	انحراف استاندارد	25/10	22/6	56/7	23/10

 

بررسی مفروضات تحلیل کوواریانس تک متغیره نشان داد که نرمال بودن توزیع متغیرها به تفکیک گروه ها(05/0≤P) و همگنی واریانس ها(05/0≤P) در افسردگی و نشخوار ذهنی محقق شده است. میان متغیر همپراش( پیش آزمون) و متغیر وابسته(پس آزمون) نیز رابطه خطی وجود داشت. نتایج تحلیل کوواریانس تک متغیره برای افسردگی و نشخوار ذهنی در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2. نتایج تحلیل کوواریانس افسردگی و نشخوار ذهنی

متغیر	منبع تغییرات	MS*	F	P	Partial h2	توان آزمون
افسردگی	پیش آزمون	66/221	67/8	007/0	28/0	80/0
	عضویت گروهی	12/853	37/33	0001/0	60/0	1
نشخوار ذهنی	پیش آزمون	01/244	26/3	085/0	13/0	41/0
	عضویت گروهی	66/1647	63/42	0001/0	66/0	1
MS=میانگین مجذورات   Partial h2= مجذور اتای سهمی * از آنجا که درجات آزادی برابر با 1 است تنها میانگین مجذورات ارائه شده است.

 

نتایج نشان داد که بر حسب عضویت گروهی در افسردگی تفاوت آماری معناداری وجود دارد(01/0≥P) و عضویت گروهی 60 درصد از تفاوت ها را تبیین می‌کند. مقایسه میانگین های اصلاح شده نشان داد که میانگین در آزمودنی های گروه کنترل بیشتر از گروه ذهن آگاهی است (56/42 در برابر 79/29).

سایر نتایج در خصوص نشخوار ذهنی نشان داد که بر حسب عضویت گروهی تفاوت آماری معناداری وجود دارد(01/0≥P) و عضویت گروهی 66 درصد تفاوت ها در نشخوار ذهنی را تبیین می‌کند. مقایسه میانگین های اصلاح شده نشان داد که میانگین در آزمودنی های گروه کنترل بیشتر از گروه ذهن آگاهی است(09/62 در برابر 84/37).

نتیجه گیری

هدف پژوهش حاضر بررسی اثر بخشی شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر افسردگی و نشخوار ذهنی زنان مبتلا به دیابت نوع 2 بود. همان طور که نتایج نشان می دهد شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی باعث کاهش نمرات افسردگی  بیماران گروه آزمایش در پس آزمون شده است و این تفاوت بین گروه آزمایش و کنترل از لحاظ آماری معنادار می باشد. این نتایج با نتایج برخی تحقیقات مرتبط همسو می باشد. از جمله سون و همکاران(2014) و نیک لیک وهمکاران(2016)، پس از اجرای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در 8 جلسه دو ساعته در هفته بر روی اضطراب، افسردگی و استرس ادارک شده بیماران دیابتی و پیگیری 6 ماهه، کاهش معنادار این علایم روانشناختی را گزارش کردند. هنن و همکاران(2016) تفاوت معناداری را در اضطراب، افسردگی و خشم بیماران دیابتی پس از اجرای شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در پس آزمون نسبت به پیش آزمون گزارش نمودند. والا و همکاران(1394) پس از اجرای 8 جلسه 2.5 ساعته درمان ذهن آگاهی بهبودی در علایم اضطراب، استرس و افسردگی بیماران دیابتی مشاهده نمودند. هم چنین این نتایج با تحقیقات(کابات زین، 2003؛ ایوانز و همکاران، 2008؛ دیویدسون و همکاران، 2003؛ محمدی، میردریکوند و عزیزی، 1394؛ ملیانی و همکاران، 1393؛ تیموری، رمضانی و محجوب، 1394؛ آذرگون و همکاران، 1388؛ لاریجانی و همکاران، 1393؛ عبدالقادری و همکاران، 1392؛ فرهادی و همکاران، 1392؛ ستارپور، احمدی و صادق زاده، 1394) در اثر بخشی درمان ذهن آگاهی بر کاهش افسردگی بیماران همسو می باشد. افسردگی یکی از شایع ترین اختلالات روانپزشکی در بیماران دیابتی است(لاست من و همکاران، 1997). از آنجایی که افسردگی جز عوامل خطر ساز یا تشدید کننده بیماری دیابت می باشد که نیاز به استفاده از خدمات پرهزینه پزشکی و نیز کاهش سلامت روانی این بیماران را در پی دارد(سی وارد[87]، 2012؛ سافرن[88] و همکاران، 2014)، رویکردهای مختلف رواندرمانی بخصوص شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان افسردگی استفاده شده است. طبق دیدگاه ذهن آگاهی، ذهن ما در مورد وقایعی که اتفاق می افتد تعبیر و تفسیر می کند و باعث واکنش ها و احساسات پایداری می شود. در افرادی که مستعد افسردگی هستند، ذهن دائما معطوف به افکار ناراحت کننده و منفی است که این خود باعث تداوم بیشتر افسردگی می شود(تیزدل و همکاران، 2000). به نظر می رسد تمرین های شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی، با افزایش آگاهی افراد نسبت به زمان حال، از طریق فنونی مثل توجه به تنفس، وارسی بدن، افزایش آگاهی نسبت به زمان و مکان با تکالیفی مانند خوردن و نوشیدن توام با آگاهی، بر نظام شناختی و پردازش اطلاعات تاثیر دارد.

نتایج این تحقیق نشان داد که شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر نشخوار فکری زنان دیابتی نیز اثربخش بوده است و باعث کاهش نمرات آزمودنی ها در پس آزمون شده است و این تفاوت در دو گروه آزمایش و کنترل معنادار می باشد. این نتایج با نتایج تحقیقات(محمدی، میردریکوند و عزیزی، 1394؛ ملیانی و همکاران، 1393؛ پاول وهمکاران، 2013؛ مک کیم، 2008؛ دیمیدجان و همکاران، 2014؛ تیموری، رمضانی و محجوب، 1394؛ آذرگون و همکاران، 1388؛ لاریجانی و همکاران، 1393؛ فیلی و همکاران، 1391؛ حیدریان، زهراکار و محسن زاده، 1395) در کاهش نشخوار ذهنی بیماران همسو است. نشخوار فکری یکی از مولفه های شناختی در افسردگی می باشد(هاید[89]، مزولیس[90] و ابرامسون[91]، 2008). از آنجایی که نشخوار فکری بر خلق افسرده اثر می گذارد و می تواند موجب افزایش اثرات خلق منفی بر روی حل مسئله و انگیزش شود(لو[92]، هو[93]، هولو[94]، 2008). شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی با ارائه متغیرهایی از قبیل افزایش آرامش و آگاهی درونی به واسطه فنون ذهن آگاهی، کاهش هیجانات منفی مربوط به تجربه افکار و هیجانات ناخوشایند، افزایش تحمل پریشانی و آموزش شناسایی و جایگزیتی افکار و باورهای ناکارآمد و منفی و افزایش آگاهی افراد به اینجا و اکنون به مراجع کمک می کند، فراتر از الگوهای نشخوار فکری خود گام بردارد. هم چنین به مراجع کمک می کند که شناخت بیشتری بر نیروهای مرتبط با عود بیماری در فرایندهای ذهنی و جسمی خود کسب کند، نظام شناختی و پردازشی خود را تغییر دهد، مشکل بودن کنترل افکار و هیجاناتش او را آشفته نسازد، به علایم و نشانه های پیش آیند افکار ناخوشایندش آگاهی یابد، توانایی تحملش را افزایش داده و بتواند خود را برای مقابله با آنها آماده سازد. این موضوع باعث می گردد فرد بتواند از تاثیر افکار منفی بر خلقش بکاهد و با وجود حضور افکار خودآیند منفی، احساس افسردگی را تجربه نکند. از سوی دیگر در کنار ذهن آگاهی فرد چارچوب نگرشی همراه با کنجکاوی و رضایت از بودن در زمان حال را در خود ایجاد می کند. در نهایت با درک درست از بشر در می یابد که اگر چه رنج قسمتی از تجربه ماست، اما راه هایی وجود دارد که ما می توانیم الگوهای عادت شده جدیدی را جهت افزایش و تعمق در آن یاد بگیریم(کرین[95]، 2009).

داده های این پژوهش بر اساس بررسی وضعیت زنان دیابتی با حجم محدود جمع آوری شده است و قضاوت دقیق تر نیاز به در نظر گرفتن بیماران هر دو جنس با حجم وسیع تر و در محدوده زمانی طولانی تری می باشد. بیماران فاقد هرگونه توانایی خواندن و نوشتن و بالاتر از 65 سال از این پژوهش حذف شدند، در حالی که ممکن است این افراد با مشکلات متفاوتی روبرو باشند که پژوهشگر موفق به بررسی آنها نشده است. با توجه به اینکه بیماری دیابت جزو بیماری های طول عمری محسوب می شود و پژوهش هایی با محتوای بررسی شرایط این بیماران در داخل کشور در حداقل است، لذا انجام پژوهش با نمونه های هر دو جنس، فاقد تحصیلات و در محدوده زمانی طولانی تر جهت افزایش قدرت تعمیم‌پذیری نتایج توصیه می شود.

 

 

---

1.Diabetes

2.Hyperglycemia

[3] Barnard

[4] Lloyd

[5] Holt

[6] Atalay

[7] Laaksonen

[8] Kaholokula

[9] International Diabetes Federation

[10] American Diabetes Association

[11]World Health Organization

[12] Saydah

[13] Imprator

[14] Beckles

[15] Peyrot

[16] Rubin

[17] Ferguson

[18] Generalized anxiety

[19] phobia

[20] Obsessive-compulsive disorder

[21] Grigsby

[22] depression

[23] anxiety

[24] Bulimia nervosa

[25] Anorexia nervosa

[26] Powers

[27] Das-Munshi

[28] Kruse

[29] Schmitz

[30] Thefeld

[31] Chronic

[32] Xu

[33] Kabat-Zinn

[34] Goldney

[35] Zeneto

[36] Cardiel

[37] Segal

[38] Williams

[39] Teasdale

[40] Imel

[41] Lustman

[42] Clouse

[43] Astle

[44] rumination

[45] Watkins

[46] Baracaia

[47] Martin

[48] Tesser

[49] Wenzalaff

[50] Wengner

[51] Papageorgiou

[52] Wells

[53] Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)

[54]Cognitive Behavioral Therapy

[55] Piet

[56] Hougaard

[57] Meta- cognitive

[58] Carighead

[59] Son

[60] Haenen

[61] Nyklíček

[62] Evans

[63] Davidson

[64] Zeidan

[65] Masuda

[66] Tully

[67] Paul

[68] Mckim

[69] Dimidjian

[70] Hofmann

[71] Beck Depression Inventory- II addition

[72] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition

[73] Beck

[74] Steer

[75] Brown

6Ruminative Response Styles

7 Nolen- Hoeksemas

8 Morrow

[79] Luminet

[80] Treynor

[81] Gonzalez

[82] Nolen- Hoeksema

[83] Kolmogorov-smirnov

[84] Levene's Test of Equality of Error Variance

[85] Covariate

[86]Scatter Plot

[87] Seaward

[88] Safren

[89] Hyde

[90] Mezulis

[91] Abramson

[92] Lo

[93] Ho

[94] Hollon

[95] Crane

مراجع

References

-  Abdolghaderi, M. Kafee, M. Saberi, A. Aryapouran, S. (2014), The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) and cognitive behavior therapy (CBT) on decreasing pain, depression and anxiety of patients with chronic low back pain. Journal ofShahidSadoughiUniversityofMedicalSciences, 21(6), 795-807(Persion).

-  American Diabetes Association: Medical Management of Type 1 Diabetes. (2008), Alexan-dria, VA, American Diabetes Association.

-  Atalay, M. Laaksonen, D.E. (2002), Diabetes, oxidative stress and physical exercise. Journal of Sports Science and Medicine, 1-14.

-  Astle, F. (2007), Diabetes and depression: A review of the Literature. NursingClinics ofNorth America, 42, 67–78

-  Azargoon, H. Kajbaf, M.B. (2010), The Effect of Mindfulness Training on the Dysfunctional Attitude and Automatic Thinking of Depressed Students of Isfahan University. Journal of Psychology, 14, 94-79(Persian).

-  Bagherinejad, M. Salehi Fadardi, J. Tabatabaei, S.M. (2010), The relationship between rumination and depression in a sample of Iranian university students. Journal of Educational and PsychologicalStudies, 11 (1), 28- 38.

-  Barnard, K.D, Lloyd, C.E, Holt, R.I.G. (2012), Psychological Burden of Diabetes and What It Means to People with Diabetes. Psychology and Diabetes Care, 1-22.

-  Beck, A.T. Steer, R. A, Brown, G. (1996), Beck depression inventory manual.2^nd ed. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

-  Carighead, W.E. (2003), Behavioral & cognitive Behavioral psychotherapy. In G. Stricker & T. A. Widiger (vol. Eds.) & I. B. Weiner (Editor in chief) Handbook of psychology vol. 8, Clinical Psychology. NJ: Jone Wiley, & Sons.

-  Crane, R. (2009), Mindfulness- based Cognitive Therapy: Distinctive Features. Taylor & Francis Ltd: London.

-  Das-Munshi, J. Stewart, R. Ismail, K. et al. (2007), Diabetes, common mental disorders, and disability: Findings from the UK National Psychiatric Morbidity Survey. Journal of Psychosomatic Research, 69(6), 543-50.

-  Davidson,  R.J. Kabat – zinn, J. Schumacher, J. Rosenkranz, M. Muller, D. Santorelli, S.F.(2003), Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditiation. PsychosomaticMedicine,65 , 564- 570

-  Dimidjian, S. Beck, A. Felder, J.N. Boggs, J.M. Gallop, R. Segal, Z. (2014), Web – based Mindfulness – based Cognitive Therapy for reducing residual depressive symptoms: An open trial and quasi – experimental comparison to propensity score matched controls.  Behaviour ResearchandTherapy, 63: 83- 89.

-  Evans, S. Ferrando, S. Findler, M. Stowell, C. Smart, C. Haglin, D. (2008), Mindfulness - based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22, 716 – 721

-  Farhadi, A. Movahedi, Y. Kariminajad, K. Movahedi, M. (2014), The effect of mindfulness-based cognitive therapy on depression in male patients with coronary artery disease. Cardiovascular Nursing Journal, 2 (4), 6-14(Persion).

-  Fata, L. Birashk, B. Atefvahid, M. Dabson, K. (2005), Meaning Assignment Structures/ Schema, Emotional States and Cognitive Processing of Emotional Information: Comparing Two Conceptual Frameworks. Iranian Journal of Psychiatry&Clinical Psychology, 11(3), 312- 326 (Persian).

-  Feili, A.R. Borjali, A. Sohrabi, F. Farrokhi, N. (2012), The Comparitive efficacy of Cognitive – Behavior Therapy and Teasdale MindfulnessBased Cognitive Therapy of Infertile Depressed Women’s Rumination. Yasuj University of Medical Sciences Journal (YUMSJ), 17(1), 14-21(Persion).

-  Ferguson, S.C, Blane, A. Wardlaw, J. Frier, B.M. Perros, P. Mccrimmon, R.J. et al.(2005), Influence of an Early-Onset Age of Type 1 Diabetes on Cerebral Structure and Cognitive Function. Diabetes Care, 28(6), 1431-7.

-  Goldney, R.D. Phillips, P.J. Fisher, L.J. Wilson, D.H. (2004), Diabetes, depression, and quality of life: a population study. Diabetes Care, 27, 1066-70.

-  Grigsby, A.B. Anderson, R.J. Freedland, K.E. Clouse, R.E. Lustman, P.J.(2001), Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. Journal ofPsychosomatic Research, 53 (6), 1053-60.

-  Haenen, S. Nyklíček, I. Son, J.V. Pop, V. Pouwer, F. (2016), Mindfulness facets as differential mediators of short and long-term effects of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in diabetes outpatients: Findings from the DiaMind randomized trial. Journal of Psychosomatic Research, 85, 50-44.

-  Harrison, T.R. (2012), Principles of Internal medicine. (18th edition); New York: MCGRAW-HILL MEDICAL.Kaholokula, J.K, Haynes, S.N, Grandinetti, A, Chang, H.K. (2003),  Biological, psychosocial, and sociodemographic variables associated with depressive symptoms in persons with type 2 diabetes. Journal of Behavioral Medicine, 26(5), 435- 458.

-  Heidarian, A. Zahrakar, K. Mohsenzade, F. (2016), The Effectiveness of Mindfulness Training on Reducing Rumination and Enhancing Resilience in Female Patients with Breast Cancer: a Randomized Trial. Iranian Quarterly Journal of Breast Diseases, 9(2), 52-59(Persion).

-  Hofmann, S.G. Sawyer, A.T. Wit, S.A. Oh, D. (2010), The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A Meta-Analytic review. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 78(2), 169-183.

-  Hyde JS, Mezulis AH, and Abramson LY. (2008), The ABCs of depression: Integrating affective, biological, and cognitive models to explain the emergence of the gender difference in depression. Psychological Review, 115(2), 291-313.

-  Imel, Z.E. Malterer, M.B. McKay, K.M. Wampold, B.E. (2008), A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. Journal of Affective Disorders, 110(3), 197-206.

-  International Diabetes Federation (IDF). (2009), Diabetes Atlas: Prevalence & Projections.

-  Jahangirpour, M. Musavi, S.V. Khosrojavid, M. Salari, A. Rezaei, S. (2013), The effectiveness of Group Mindfulness Training on depression, hostility and anxiety in individuals with coronary heart disease. The Journal of Urmia University of Medical Sciences, 24(9), 739-730(Persion).

-  Kabat-Zinn, J. (1999), Indra's net at work: The mainstreaming of dharma practice in society. In The Psychology of Awakening, Watson G, Batchelor S, and Claxton G (eds). London, UK: Random House/Rider.

-  Kabat-Zinn, J. (2003), Mindfulness - based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psy- chology: Science and Practice, 10,144– 156.

-  Kruse, J. Schmitz, N. Thefeld, W. (2003), On the association between diabetes and mental disorders in a community sample: Results from the German National Health Interview and Examination Survey. Diabetes Care, 26(6), 1841-6.

-  Larijani, Z.S. Mohammadkhani, P. Hasani, P. Sepahmansour, M. Mahmoodi, G.H. (2014), A comparison of the Effectiveness of Mindfulness based cognitive therapy and Metacognitive therapy on depressive symptoms,positive and negative beliefs about rumination and experiential avoidance in students. Quarterly Journal of Pychological Studies, 10, 50-27(Persion).

-  Lo, C.S.L. Ho, S.M.Y. and Hollon, S.D. (2008), The effects of rumination and negative cognitive styles on depression: A mediation analysis. BehaviourResearch and Therapy, 46, 487-495.

-  Luminet, O. (2004), Measurement of depressive rumination and associated constructs. In: C. Papageorgiou, A. Wells, (Eds.), Depressive Rumination: Nature, Theory, and Treatment. Chichester, England: John Wiley & Sons Ltd.

-  Lustman, P.J. Clouse, R.E. (2005), Depression in diabetic patients. The relationship between mood and glycemic control. JournalofDiabetes and Its Complications, 19,113–22.

-  Lustman, P.J. Griffith, L.S. Clouse, R.E. Freedland, K.E. Eisen, S.A. Robin, E.H. et al. (1997), Effects of nortriptyline on depression and glucose regulation in diabetes: results of a duble- blind, placebo- controlled trial. Psychosamatic Medicine, 59, 241-250.

-  Mahmoodi, G.H. Sepahmansour, M. Hasani, F. Mohammadkhani, P.  Sadatlarijani, Z. (2014), A comparison of the Effectiveness of Mindfulness based cognitive therapy and Metacognitive therapy on depressive symptoms,positive and negative beliefs about rumination and experiential avoidance in students. Psychological Studies, 10(2), 27-50(Persion).

-  Mansouri, A. Farnam, A. Bakhshipour Roodsari, A. Mahmood Aliloo, M. (2010), TheComparisonof Rumination in Patientswith Major Depression Disorder, Obsessive- Compulsive Disorder, Generalized Anxiety Disorderand Normal Individuals. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences, 17 (3), 189- 195 (Persian).

-  Martin, L.L. Tesser, A. (1989), Toward a motivational and structural theory of ruminative thought. In J. S. Uleman & J. A. Bargh (Eds.), Unintended thought. New York: Guilford Press.

-  Masuda, A. Tully, E.C. (2012),The role of mindfulness and psychological flexibility in somatization, depression, anxiety, and general psychological distress in a nonclinical college sample. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,17(1), 66-71.

-  Mckim, R.D. (2008), Rumination as a mediator of the effects of mindfulness: Mindfulness –based stress reduction (MBSR) with a heterogeneous community sample experiencing anxiety, depression, and/or chronic pain. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 68(11 – B), 76-73.

-  Melyani, M.  Alahyari, A.A.  Azadfallah, P. Fathi Ashtiani, A.  Tavoli, A. (2014), Miulness based Cognitive therapy versus Cognitive Behavioral therapy on predictors of relapse in recurent Depression. Journal of Clinical Psychology & Personality, 2(10), 86-75.

-  Mohamadi, J. Mir Drikvand, F. Azizi, A.(2015), Efficacy of Mindfulness on Anxiety and Depression in Patients with Irritable Bowel Syndrome .Journal of Mazandaran University of Medical Sciences, 25(130), 52-61(Persion).

-  Nolen- Hoeksema, S. Morrow, J. (1993), Effects of rumination and distraction on naturally occurring depressed mood, Cognition and Emotion, 61,115- 121.

-  Nyklíček, I. Son, J.V. Pop, V.J. Denollet, J. Pouwer, F. (2016), Does Mindfulness-Based Cognitive Therapy benefit all people with diabetes and comorbid emotional complaints equally? Moderators in the DiaMind trial. Journal of Psychosomatic Research, 91, 47-40.

-  Papageorgiou, C. Wells, A. (2001) Positive beliefs about depressive rumination: development and preliminary validation of a self-report scale. Behavior Therapy, 32, 13-26

-  Paul, N.A. Stanton, S.J. Greeson, J.M. Smoski, M.J. Wang, L. (2013), Psychological and neural mechanisms of trait mindfulness in reducing depression vulnerability. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 8(1), 56-64. 

-  Peyrot, M. Rubin, R.R. (1997), Levels and Risks of Depression and Anxiety Symptomatology among Diabetic Adults. Diabetes Care, 20(4), 585-90.

-  Piet J, Hougaard E. (2011), The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 1032–1040.

-  Powers, A.C. (2005), Diabetes Mellitus. In: Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson J.L, Fauci A.S. Harrison's principle of Internal Medicine 16th ed. New York:Mc Graw – Hill companies, 2152-80.

-  Safren, S.A. Gonzalez, J.S. Wexler, D.J. Psaros, C. Delhanty, L.M. Blashill, A.J. Margolina, A.I. Cagliero, E. (2014), A Randomised Controlled Trial of Cognitive Bahavioral Therapy For Adherence and Depression (CBT-AD) in Patient With Uncontrolled Type 2 diabetes.Diabetes Care, (37) 3,625-633.

-  Sattarpour, F. Ahmadi, E. Sadegzadeh, S. (2015), Effect of mindfulness training on reduction of depressive symptoms among students. Journal of Gorgan University of Medical Sciences, 17(3), 81-88(Persian).

-  Saydah, S.H, Imprator, G, Beckles, G.L. (2013), Socioeconomic Status and Mortality: Contribution of Health Care access and Psychological distress among U.S. adults with diagnosed diabetes. Diabetes Care, 36(1), 49-55.

-  Sea Ward, B.L. (2012), Managing stress:Principles and Strategies For health and wellb-eing – Jones and Bartlett publishers.Inc. UK, 19.

-  Segal. Z.V. Williams, J.M.G. Teasdale, J.D. (2007), Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relaps. Cogn Behav Therapy Book Review, 3,351.

-  Son, J. Nyklíček, I. Victor, J.P. Blonk, M.C. Erdtsieck, R.J. Pouwer, F.(2014), Mindfulness-based cognitive therapy for people with diabetes and emotional problems: Long-term follow-up findings from the DiaMind randomized controlled trial. Journal of Psychosomatic Research, 77, 84-81.

-  Steer, RA. Clark, D.A. Beck, A.T. Ranieri, W.F. (1999), Common and specific dimensions of self- reported anxiety and depression: the BDI- II versus the BDI- IA, BehaviourResearch and Therapy, 37,190- 183.

-  Taimory, S. F. Ramezani, F. Mahjob, N. (2015), The Effectiveness of Mindfulness-Based Group Cognitive Therapy in Reducing Depression and Obsessive Rumination among Women under Methadone Treatment.Research on Addiction, 34, 159-145(Persian).  

-  Teasdale, J. D. Segal, Z.V. Williams, J. M. G. Ridgeway, V. A. Soulsby, J. M. lau, M. A. (2000),  Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 68, 615-623.

-  Teasdale, J.D. Williams, J.M. Segal, Z.V. Soulsby, J. (2000), Mindfulness – based cognitive therapy reduces over general autobiographical memory in for merely depressed patients. Journal of Abnormal Psychology, 109, 150-155.

-  Treynor, W. Gonzalez, R. Nolen- Hoeksema, S. (2003), Rumination Reconsidered: A Psychometric Analysis. Cognitive Therapy and Research, 27(3), 247- 259.

-  Vala, M.  Razmandeh, R. Rambod, K. Nasli Esfahani, E. Ghodsi Ghasemabadi, R.(2015), Mindfulness-based Stress Reduction Group Training on Depression, Anxiety, Stress, Self-confidence and Hemoglobin A1c in Young Women with Type 2 Diabetes. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 17(5), 382-421(Persian).

-  Wells, A. (1995), Metacognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorders. Behavioural and CognitivePsychotherapy, 23,273- 280.

-  Watkins, E.d. Baracaia, S. (2001), Why do people ruminate in dysphoric moods? Personality and Individual Differences, 30,723-734.

-  Wenzalaff, R.M. Wengner, D.M. (2000), Thought suppression. AnnualReviewofPhysiology, 51, 91-59.

-  Xu, L. Ren, J. Cheng, M. Tang, K. Dong, M. Hou, X. et al.(2004), Depressive Symptoms and Risk Factors in Chinese Persons with Type 2 Diabetes. ArchivesofMedical Research, 35(4), 301-7.

-  Zare, H. Zare, M. Khalegi Delavar, F. Amirabadi, F. Shahriari, H. (2013), Mindfulness and diabetes: evaluation of effectiveness of mindfulness based stress reductionon glycemic control in diabetes. Razi Journal of Medical Sciences, 20, 47-39(Persion).

-  Zeidan, F. Johnson, S.K. Diamond, B.J. David, Z. Goolkasian, P. (2012), Mindfulness meditation improves cognition: Evidence of brief mental training. ConsciousnessandCognition, 19, 597 –605.

-  Zeneto, J.F. Cardiel, M.H. (2002), Risk factors Associated with Depression in patients with type II Diabetes mellitus. Archives of Medical Research, 33, 53-60.