اندازه‌گیری اولتراسونوگرافیکی دریچه آئورت و مدخل آن در سگ قبل و بعد از تجویز داروی پروپوفول

آسیب‌شناسی درمانگاهی دامپزشکی

مقاله 7، دوره 2، 3 (7) پاییز، آذر 1387، صفحه 241-247   

نوع مقاله: مقاله علمی پژوهشی

نویسندگان

غلامرضا اسدنسب^* ؛ غفور موسوی؛ مهرداد نشاط

گروه علوم درمانگاهی، دانشکده دامپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تبریز، تبریز، ایران

چکیده

     ایجاد بیهوشی با عوارض کمتر یکی از اصول بسیار مهم در علوم دامپزشکی است. یکی از داروهای مطرح در این زمینه پروپوفول می‌باشد. در این مطالعه، پنج قلاده سگ نژاد ژرمن شپرد سالم را انتخاب نموده و عملیات استاندارد اکوکاردیوگرافی از رهیافت سمت راست برای مشاهده دریچه آئورت و مدخل آن در نماهای B-mode و  M-modeقبل و بعد از بیهوشی با داروی پروپوفول با دوز mg/kg 6 صورت پذیرفت. اندازه‌گیری لازم در مقاطع عرضی برای ثبت قطرهای  بالایی– پایینی و عرضی آئورت در حالت  B-modeو نیز در مقاطع طولی برای دیدن مدخل آئورت در حالت سیستول و دیاستول در الگوی نمایشی M-mode انجام گرفت. در این بررسی میانگین اندازه قطر بالایی-پائینی 49/1±77/22 میلی‌متر و میانگین اندازه عرضی آئورت34/1± 75/20 میلی‌متر در قبل از بیهوشی و میانگین اندازه قطر بالایی- پائینی 87/0±02/22 میلی‌متر و میانگین اندازه عرضی آئورت 19/1±64/20 میلی‌متردر بعد از بیهوشی در مقایسه با همدیگر اختلاف معنی‌داری نشان ندادند. ولی در بررسی نمای M-mode  مدخل دریچه آئورت میانگین اندازه مدخل در حالت سیستول84/0±62/15میلی‌متر و در حالت دیاستول 68/0 ±31/15 میلی‌متر در قبل از بیهوشی و هم‌چنین در بعد از بیهوشی میانگین اندازه مدخل در حالت سیستول 23/1 ±60/21 میلی‌متر و در حالت دیاستول 68/0 ±70/19 میلی‌متر در مقایسه با همدیگر اختلاف معنی‌داری نشان دادند (05/0p<).

کلیدواژه‌ها

آئورت؛ اولتراسونوگرافی؛ سگ؛ پروپوفول

اصل مقاله

مقدمه

 

اولتراسونوگرافی از اوایل دهه 1950 وارد علم پزشکی شد. گسترش آن تدریجی بوده و در اواخر دهه 1960 به‌صورت یک ابزار تصویربرداری کاربردی مورد استفاده قرار گرفت. با پیدایش دستگاه‎های مدرن قدم بزرگی در پیشرفت و گسترش این تکنیک برداشته شد (5).

از روش‌های اولتراسوند وداپلر در تشخیص بیماری‌های قلبی-   عروقی می‌توان استفاده نمود (3، 4، 13، 14، 16 و 17).

اکوکاردیوگرافی به‌عنوان یک تکنیک غیر تهاجمی در ارزیابی عملکرد کمی، کیفی قلب، انقلابی در علم کاردیولوژی به‌وجود آورده است که جانشین تکنیک‌های تشخیصی تهاجمی همانند کاتتریزاسیون قلبی و آنژیوکاردیوگرافی در تشخیص بیماری‌های مادرزادی و اکتسابی قلب شده و حتی می‌تواند بدون ایجاد استرس به دفعات در بیمار و نیز در مانیتورینگ اثرات درمانی به‌کار رود (5).

در تمامی حالات بایستی نماهای استاندارد تصاویر قلب ثبت گردند (5، 6 و10).  نگاره شماره 1، دو نمای استانداردی از آئورت را که در این مطالعه بیشتر به کار گرفته شده را نشان می‌دهد.

 

 

      

                                            نمای عرضی                        نمای طولی                         

 

نگاره1- نماهای استانداردی از آئورت درنمای عرضی وطولی (اقتباس از منبع شماره 5)

  اکوکاردیوگرافی M-mode برای اندازه‌گیری یا نمایش حرکت ساختمان‌ها در واحد زمان به‌کار می‌رود. اکوکاردیوگرافی M-mode (مد حرکتی) با قرار دادن نمایشگر آن روی قلب در ناحیه مورد نظر و نمایش حرکت قلب در واحد زمان (نمایش یاگراف حرکتی- زمانی) به‌دست می‌آید. زمان در روی محور xها و حرکت در محور yها ثبت می‌گردد. اندازه‌گیری استاندارد اکوکاردیوگرافی  M-modeتوسط انجمن آمریکا مطرح شده است و مقادیر نرمال اکوکاردیوگرافی دام‌های کوچک توسط برخی از محققّان منتشر شده است (5 و 13).

در اکوکاردیوگرافی M-mode تصویر آئورت از منظره سمت راست کنار جناغی (پارااسترنال) در محور کوتاه با جارو نمودن هدایت‌گر آن به‌دست می‌آید که در این وضعیت دریچه آئورت با حرکت لت‌های آن مشخص می‌باشد (5، 7 و 13).

برای  القاء بیهوشی از داروهای متعددی می‌توان استفاده نمود که یکی از داروهای مطرح در این زمینه پروپوفول می‌باشد. شواهد نشان می‎دهد که اثر آن به وسیلۀ تسریع فعالیت زیر مجموعۀ بتا-1 گابا از طریق فعّال کردن کانال کلراید بوده و لذا باعث تشدید هدایت مهاری سیناپسی می‎گردد. پروپوفول هم‌چنین موجب مهار زیرمجموعۀ NMDA  گیرندۀ گلوتامات از طریق تنظیم دریچۀ کانال می‎شود. بارزترین اثر پروپوفول افت فشارخون شریانی می‎باشد و این کاهش فشار شریانی توأم با کاهش در نسبت برون‎ده قلب به شاخص قلبی و مقاومت عروق سیستمیک می‎باشد. کاهش فشار سیستمیک پس از یک مقدار القای پروپوفول را نیز ناشی از گشادی عروق و هم تضعیف میوکارد می‎دانند (12).

هدف از این تحقیق، بررسی اکوکاردیوگرافی تغییرات ایجاد شده یا عدم تاثیر داروی پروپوفول برروی دریچه آئورت و مدخل آن می‌باشد.

 

مواد و روش‌کار

در این بررسی، از پنچ قلاده سگ نر ژرمن شپرد بالغ به ظاهر سالم با حدود وزنی 25-20 کیلوگرم استفاده شد که در معاینات بالینی، بیماری قلبی از خود نشان نمی‌دادند.

جهت آماده‌سازی سگ‌های مورد مطالعه، ابتدا موهای ناحیه فضای بین دنده‌ای سوم تا هفتم در ناحیه اتصالی غضروف به دنده و ناحیه جناغ قفسه صدری را با قیچی کوتاه نموده و سپس این ناحیه تراشیده شد. با پنبه الکل ناحیه مزبور را از چربی‌های سطحی تضعیف کننده امواج فراصوتی  پاک کرده و سپس حیوان با حالت‌گماری خوابیده به راست روی میز پنجره‌دار سونوگرافی قرار گرفت. استفاده از میز پنجره‌دار برای آزمایشات اکوکاردیوگرافی و قرارگیری حیوان روی آن و راحتی حالت گماری برای آزمایشات اکوکاردیوگرافی سودمند است و هم‌چنین وزن قلب بر روی ریه فشار آورده و تداخل آرتی فکت‌های هوای ریوی را کاهش می‌دهد.

کاوشگر مناسب اکوکاردیوگرافی دام‌های کوچک با توجّه به اندازه سگ‌ها از  3.5MHz تا 7.5MHz می‌باشد (5 و10). در این مطالعه نیز کاوشگرهایMHz Curved or Convex array 3.5-5 را در محل رهیافت‌های اکوکاردیوگرافی با ژل سونوگرافی تماس داده و با حرکات لغزشی (sliding rotating) نمای کلّی از قلب و نواحی مورد مطالعه را در مد روشنایی بی‌درنگ (Real-time)B-mode  آشکار و اولتراسونوگرافی آﺋورت از رهیافت‌های استاندارد مناسب بین دنده‌ای سوم تا ششم سمت راست در نمای محور کوتاه طبق الگوهای شناخته شده اکوکاردیوگرافی صورت گرفت (مطابق نگاره شماره2).

 

نگاره 2- آئورت همراه با سه لت آن در نمای محور کوتاه

زمانی که نمای محور بلند یا کوتاه قلب در تصویر ظاهر می‌شد با حرکات چرخشی کاوشگر، امکان تبدیل مناظر محور بلند به کوتاه و یا بالعکس فراهم و برش‌های لازم نواحی مورد نظر در تصویر مونیتور نمایش داده می‌شد.

در موقعیّت مناسب از تصویر B-mode، یعنی زمانی که مدخل آئورت  در نمای محور طولی دیده می‌شد، سیستم  M-mode دستگاه  فعّال می‌شد و تصویر M-mode  به‌دست می‌آمد. (مطابق نگاره شماره 3)

 

 

 

 

نگاره 3-  حالت M-mode  مدخل آئورت در نمای طولی همراه با وضعیت لت‌های آن

 

مطالعات اکوگاردیوگرافی این سگ‌ها توسط دستگاه اولتراسونوگرافی پای‌مدیکال (Pie Medical  مدلAquila   ساخت کارخانه Esaote هلند) انجام شده و اکوکاردیوگرام آنها  ثبت  و اندازه‌گیری‌های لازم  به‌عمل می‌آمد.

اندازه‌گیری‌ها، زمانی که  تصویر آئورت در نمای عرضی همراه با  سه‌لت آن که همانند علامت مرسدس بنز یا Y معکوس قابل مشاهده است، انجام یافت. هم‌چنین در حالت M-mode  نیز با استفاده از اندازه گیری لبه به لبه در حالات سیستول و دیاستول (زمانی که ریشه آئورت در بیشترین فضای ممکن دیده می‌شود) اندازه‌گیری‌های لازم صورت گرفت.

تصاویر مناسب و لازم از نماهای استاندارد تهیّه  و هم‌چنین تمامی مراحل در طول اکوکاردیوگرافی ضبط ویدیوئی‌گردید.

بعد از تهیّه اکوکاردیوگرام‌ها، حیوان‌ها با داروی بیهوشی پروپوفول (Propofol-Lipuro 1%     ساخت کارخانه Braun ) با دوز القایی kg  mg/6 از طریق ورید سفالیک  بیهوش گردیدند (1 و 8).

اکوکاردیوگرافی مدخل آئورت بلافاصله بعد از تجویز وریدی تا هوشیاری حیوان ثبت شد. تغییرات مشخص اکوکاردیوگرام‌های ثبت شده در زمان‌های خاص یعنی در حدود 4 الی 5 دقیقه بعدازتجویز وریدی پروپوفول که بیشترین تغییرات اکوکاردیوگرافی قلب در این زمان مشاهده گردید  به تصاویر رایانه‌ای تبدیل شدند.

 با برنامه Xing player عکس‌برداری لازم صورت گرفته و با برنامه Scion Image نسخه دوم اندازه‌گیری‌ها و آنالیزهای مربوط به این زمان به‌دقت تهیّه ‌گردیدند.

یافته‌های به‌دست آمده براساس اندازه‌گیری میانگین، واریانس و انحراف معیار توصیف آماری گردیدند و پارامترهای اکوکاریوگرافیکی دریچة آئورت سگ‌های بیهوش شده، با یافته‌های حاصل از اکوکاردیوگرافی دریچه آئورت قبل از بیهوشی توسط آزمون t  وابسته با بسته نرم افزاری SPSS ویرایش 13 مورد بررسی آماری قرار گرفتند.  

نتایج                                                      

     اندازه گیری‌های صورت گرفته در نواحی مختلف اکوکاردیوگرام دریچة آئورت در جداول 1 و 2 نمایش داده می‎شوند.

جدول 1- نتایج بدست آمده از اکوکاردیوگرافی -mode B دریچه آئورت در قبل از بیهوشی و بعد از بیهوشی با پروپوفول بر حسب میلی‌متر

بعد از بیهوشی		قبل از بیهوشی		شماره حیوان
قطر دیاستولی آئورت	قطر سیستولی آئورت	قطر دیاستولی آئورت	قطر سیستولی آئورت
52/20	96/22	70/14	75/14	1
10/20	40/22	23/16	77/16	2
90/18	20/20	92/14	10/15	3
90/19	06/22	86/15	23/16	4
10/19	40/20	85/14	25/15	5

 

 

 

جدول 2- نتایج به‌دست آمده از اکوکاردیوگرافی M -mode مدخل دریچه آئورت در قبل از بیهوشی و بعد از بیهوشی با پروپوفول برحسب میلی‌متر

بعد از بیهوشی		قبل از بیهوشی		شماره حیوان
قطر عرضی آئورت	قطر بالایی-پایینی آئورت	قطر عرضی آئورت	قطر بالایی-پایینی آئورت
11/20	80/22	61/20	30/24	1
15/19	61/20	20/20	21/22	2
02/22	42/22	11/20	50/23	3
21/20	80/21	09/23	41/23	4
72/21	50/22	74/19	47/20	5

 

تغییرات اکوکاردیوگرافی دریچة قبل و بعد از تجویز پروپوفول با هم‌دیگر مقایسه گردیدند

در این مطالعه  میانگین قطر پشتی-شکمی (بالایی- پایینی) حالت -mode B در قبل از بیهوشی 49/1±77/22 میلی‌متر و در بعد از بیهوشی 87/0±02/22 میلی‌متر بود. هم‌چنین میانگین قطرعرضی (خارجی -داخلی) حالت -mode B در حیوانات قبل از بیهوشی  34/1±75/20 میلی‌متر و در بعد از بیهوشی  19/1±64/20 میلی‌متر بود که اختلاف معنی‎داری بین آن‌ها مشاهده نگردید.

میانگین قطر  سیستولی مدخل آئورت حالت M -mode در قبل از بیهوشی 84/0±62/15 میلی‌متر و در بعد از بیهوشی  23/1±60/21 میلی‌متر بود که اختلاف معنی‎داری بین آ‌ن‌ها مشاهده گردید (05/0p<).

 

               

 

                        بیهوش شده                             سالم

                                  وضعیت حیوانات مورد مطالعه

نمودار1-  توزیع اطلاعات مربوط به قطر سیستولی مدخل آئورت  درحالت M -mode در قبل از بیهوشی و بعد از بیهوشی

  میانگین قطر دیاستولی مدخل دریچه آئورت حالت          M-mode در قبل از بیهوشی 68/0±31/15  میلی‌متر و در بعد از بیهوشی 68/0 ±70/19 میلی‌متر بود که اختلاف معنی‎داری بین آن‌ها مشاهده گردید (05/0p<).

 

             بیهوش شده                                 سالم

                                 وضعیت حیوانات مورد مطالعه

نمودار2- توزیع اطلاعات مربوط به قطر  دیاستولی مدخل دریچه آئورت در حالت M -mode در قبل از بیهوشی و بعد از بیهوشی

 

بحث و نتیجه‌گیری

از اکوکاردیوگرافی در تشخیص ساختار قلب و بیماری‌های آن استفاده می‎شود (3، 4، 7، 9، 10، 14 و 15).

در دامپزشکی نیز از تکنیک‌های اکوکاردیوگرافی در این زمینه استفاده می‎شود (6، 7،10، 13 و 14). این مطالعه نیز یکی از کاربردهای مهم اکوکاردیوگرافی را در سگ نشان می‎دهد.

قرارگیری کاوشگر در فضای مابین جناغ و اتصالات غضروفی دنده‌ای در وضعیت خوابیده بهترین امکان برای ارزیابی دریچه آئورت فراهم می‌شود که علت آن می‌تواند نزدیکی و تماس بیشتر قلب با قفسه صدری باشد که این یافته با گزارش سایر محققان هم‌خوانی دارد (3 و 13).

در تمامی سگ‌های مورد مطالعه، استفاده از کاوشگرهای MHz Curved or Convex array 3.5-5 جهت بررسی اکوکاردیوگرافیکی دریچه آئورت و امکان اخذ تصاویر از سمت راست قفسه صدری میسر بود.

 در این بررسی امکان اخذ تصاویر  M- mode و  B- mode‌ از تمامی سگ‌ها قبل و بعد از بیهوشی با داروی پروپوفول از طرف سمت راست با تغییر مختصر زاویه و چرخش کاوشگر با روش‌های متداول اکوکاردیوگرافی امکان‌پذیر بود.

 در به‌کارگیری روش M-mode بایستی دقت نمود تا حتماً در نمای دو بعدی مکان نمای هدایت‎کننده، عمود بر دیواره روی مدخل دریچه آئورت قرار گیرد تا تصویری افقی نه بزرگتر نه کوچکتر مشاهده گردد و این یافته با آنچه دیگر محققان گزارش نموده‌اند هم‌خوانی دارد (6، 10، 11 و 16).

بایستی توجه داشت که اختلاف ابعاد اکوکاردیوگرافی در نژادهای مختلف در سگ وجود دارد و ممکن است تغییراتی نیز در حرکت وضعیت لت‌های دریچه آئورت وجود داشته باشد. به‌علت وجود همبستگی بین اندازه‌های قلبی با وزن در سگ (3 و 13)، بایستی که سگ‌های تقریباً هم‌وزن انتخاب گردند.

از تصاویر الگوی نمایشی B-mode برای اندازه‌گیری خود دریچه آئورت استفاده می کنند (3، 7 و10) و در این مطالعه نیز به این علت از این روش نمایشی برای اندازه‌گیری آن بهره جسته شده است.

در تصاویر  B-modeسطح دریچه آئورت در نمای محور کوتاه سمت راست، شکلی به‌صورت علامت مرسدس بنز مشخص گشت که با آن‌چه دیگر محققان گزارش نموده‌اند هم‌خوانی دارد (3 ،7 و 14).

در این مطالعه سعی  شده است که وضعیت آئورت  از دیدگاه‌های متعدد و مختلف قبل و بعد از تجویز داروی بیهوشی پروپوفول مورد ارزیابی قرار گیرد که در الگوی نمایشی B-mode که برای بررسی دریچه مطرح هست (3 و 7 ) میانگین اندازه‌گیری‌های قطر بالایی-پائینی و قطر عرضی آئورت در قبل و بعد از بیهوشی تغییرات معنی‌داری نشان نداد که این عدم اختلاف به‌علت ساختار خاص دریچه آئورت  قابل توجیه می‌باشد.

برای تعیین وضعیت و اندازه‌گیری‌های مطرح در حالات سیستولی و دیاستولی از الگوی نمایشی  M-mode استفاده می‌کنند. در این بررسی نیز از این روش برای ثبت و اندازه‌گیری‌های تغییرات حرکتی مدخل آئورت استفاده به‌عمل آمد که کارآیی این روش نیز همانند سایر گزارشات آشکار گشت (5، 10 و 13).

 هم‌چنین در الگوی نمایشی M-mode که مخصوص اجزاء حرکت‌دار و نیز برای اندازه‌گیری قسمت داخلی مدخل آئورت در وضعیت سیستول و دیاستولی مورد استفاده قرار  می‌گیرد (5، 6 و 13) میانگین اندازه سیستولی و دیاستولی در قبل و بعد از بیهوشی اختلاف معنی‌داری نشان دادند که نشان دهنده تأثیر داروی فوق بر این حالات باشد چرا که این دارو می‌تواند گشادی عروقی همانند سایر گزارش محققان را در پی داشته باشد (8 و 12).

  در تصویر M-mode ، حرکت مدخل دریچه آئورت در انتهای دیاستول وسیستول همراه با باز و بسته شدن لت‌های دریچه بر صفحه نمایش قابل تصویربرداری است که با آن‌چه دیگر محققان گزارش داده‌اند هم‌خوانی دارد (4، 6 و 7).

ایجاد بیهوشی مناسب و بی‌خطر یکی از اصل‌های اولیه هر جراحی می‌باشد. پروپوفول را جزء داروهای مناسب برای بیهوشی در سگ می‌دانند (1، 2 و 8). البته پروپوفول می‌تواند روی برخی از پارامترهای بدنی اثر داشته باشد که این امر را بایستی با توجه به فرد بیمار تحت کنترل داشته باشیم. حتی برخی از تأثیرات داروی پروپوفول در انسان و سگ مطالعه شده است (1، 2، 12 و 17).

هم‌چنین در این مطالعه میانگین اندازه‌های به‌دست آمده بعد از وضعیت بیهوشی در هر دو حالت سیستول و دیاستول نسبت به قبل از تزریق ماده بیهوشی پروپوفول افزایش داشته‌اند که  این نکته می‌تواند تأثیرگذاری  داروی مورد نظر را بر عروق و کاهش فشار خون را آشکار سازد (1 و 12).

بنابراین با مقایسه انجام شده می‎توان نتیجه گرفت که پروپوفول می‌تواند روی اندازه دریچة آئورت تأثیر کمی داشته باشد و حال این‌که تا چه اندازه‌ای این تغییرات مهم می‌باشند بایستی در مطالعات با تعداد بیشتری صورت گیرد تا در بیماری‌های مربوط به سیستم قلبی-عروقی این اثرات مد نظر قرار گیرند.

در این مطالعه، اندازه‌گیری مدخل دریچة آئورت درحالات دیاستول و سیستول در قبل و بعد از بیهوشی اختلاف معنی‌داری نشان دادند که این نکته بسیار مهم می‌باشد که با وجود عدم اختلاف در اندازه خود دریچه آئورت  اختلاف فوق به‌وجود می‌آید و این نکته بایستی در مطالعات با موارد دیگر تأیید و بررسی گردد.

در نهایت، مطالعه حاضر تغییرات معنی‌داری در قطر خود دریچه آئورت نشان نداد ولی در  مدخل ورودی آن تغییرات مشخصی را آشکار ساخت که می‌تواند یکی از علل توجیه کاهش فشار خون بعد از تجویز این دارو باشد (2 و 8).

توصیه می‌گردد همان‌گونه که در بیماران قلبی-عروقی انسان مونیتورینگ (Monitoring) دقیق همودینامیکی بعد از تجویز پروپوفول صورت می‌گیرد این عمل در دام‌های کوچک به‌خصوص سگ نیز بادقت بیشتری اجرا گردد (12 و 17).

مراجع

1. Adams, H.R. (2001): Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 8th ed., Iowa State Press, USA, pp: 1058-1064.
2. Allen, D.G. and Smith, D. (1993): Veterinary Drugs. Lippincott, Philadelphia, pp: 245.
3. Ettinger, S.J. (1995): Text book of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders, London, pp: 190-220.
4. Fox, Sisson, Moise (1999): Text book of Canine and Feline Cardiology, principle and clinical practice. W.B. Saunders, London, pp: 38-72.
5. Goddar, P.J. (1995): Veterinary Ultrasonography, CAB International, Cambridge, pp: 1-12, 102-150.
6. Green, R.W. (1996): Small Animal Ultrasound, Lippincott- Ravin, Philadelphia, pp: 1-249, 320-400.
7. Kealy, J.K. and Mc Allister, H. (2000): Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, Mosby, London, pp: 1-17, 577-950.
8. Hall, L.W., Clarke, K.W. and Trim, C.M. (2003): Veterinary Anesthesia. 10th ed., W.B. Saunders, London, pp: 123-5.
9. Labovits, A.J. and Williams, G.A. (1992): Doppler Echocardiogrophy. 3rd ed., Lea and Febiger, Philadelphia, pp: 61-78.
10. Lburk, R. and Afeency, D. (2003): Small Animal Radiology and Ultrasound. 3rd ed., Saunders, London, pp: 45–55.
11. Long, K.J., Bonagura, J.D. and Darke, P.G. (1992): Standardized imaging technique for guided
    M-mode and Doppler echocardiography in the horse, Equine Vet. J., 24: 226-235.
12. Miller, R.D. (2000): Anesthesia. 5th ed., Churchill Living Stone, Philadelphia, pp: 249-256.
13. Nautrup, C.P., Tobias, R. and Cartee, R.B. (2000): An Atlas and Textbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat. 1st ed., Manson Publishing, Hannover, pp: 68-112.
14. Nyland, T. and Mattoon, J. (2002): Veterinary Diagnostic Ultrasound. Saunders, London, pp: 198-230.
15. Perez, J.E. and Lany, R. (1997) Echocardiography and Cardiovascular Function. Kluwer Academic Publishers, London, pp: 345-352.
16. Reef, V.B. (1991): Advance in Echocardiography, Vet. Clin. N. Am., Equine Pract., 4: 126-140.
17. Skarda, R.T., Hubbell, H.A., Muir, W.W., Bednarski, R.M. and Mason, D.E. (1996): Sedation and anesthesia in dog and cat with cardiovascular disease ventilation, respiratory monitoring, treatment for postoperative pain, Schweiz Arch Tiercheikd, 138(6): 312-8.