بـررسی موفـقیت سنگ شـکن بـرون اندامی (ESWL) در تعدادی از بیماران مراجعه کننده به مراکز سنگ شکنی مشهد در سال 85 و 86

علوم پزشکی

مقاله 4، دوره 5، شماره 2، آذر 1394، صفحه 1-9   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

مسعود عیسی پور؛ رحیم تقوی؛ زهرا روحانی

چکیده

هدف: بررسی موفقیت سنگ شکنی برون اندامی (ESWL) در بیماران مراجعه کننده به مراکز سنگ شکنی در مشهد.
مواد و روش ها: در یک مطالعه توصیفی تحلیلی با روش نمونه گیری تصادفی ساده تعداد 71 بیمار با تشخیص سنگ کلیه که کاندید درمان با سنگ شکن برون اندامی بودند مورد بررسی قرار دادیم. با استفاده از پرسشنامه هایی که برای هر کدام از بیماران تدوین شده بود به بررسی محل سنگ و اندازه سنگ پرداختیم. سپس بعد از انجام سنگ شکنی برون اندامی، میزان شوک وارد به بیمار ثبت شد. در 2 مرحله کنترل به فاصله 2 و 4 هفته بعد از انجام سنگ شکنی برون اندامی به بررسی نتیجه درمان از نظر دفع سنگ پرداختیم. سنگ های دفع شده از نظر جنس بررسی شدند.
در نهایـت بـه مقـایـسه میـزان دفع کامــل سنـگ و بررسـی تأثیـر نـوع سنگ، محل سنـگ، انـدازه سنگ و میزان شوک پرداختیم.
نتایج:
1- موفقیت سنگ شکنی برون اندامی در مطالعه ما6/74 درصد بود.
2- در مجموع از 56 مورد دفع کامل سنگ که جنس سنگ در آن مشخص شده است 6/78% مربوط به نوع Mixed،‌ 7/10%‌مربوط به اسید اوریکی، 1/7%‌ مربوط به اگزالات کلسیم و 6/3%‌مربوط به فسفات کلسیم بود. البته قابل ذکر است که تمام سنگ های اسید اوریکی،‌ اگزالات کلسیم،‌ فسفات کلسیم در نمونه های ما بطور کامل دفع شده اند.
3- در مطالـعه ما میـزان دفـع کامل سنگ های کالیس 65 درصد، لگنچه 78 درصد و حالب پروگزیمال 100 درصد بود که این اختلاف معنی دار می باشد. (05/0>P)
4- میزان دفع کامل سنگ با اندازه کمتر از 10 میلی متر 89 درصد و در سنگ های بزرگ تر از 10 میلی متر 51.7 درصد بود که این اختلاف معنی دار می باشد. (000287/0=P)
5- در 98.7 درصد از بیماران خرد شدن سنگ با 2500-3000 شوک اتفاق افتاد.
نتیجه گیری:
سنگ شکنی برون اندامی در درمان سنگ های کمتر از 10 میلی متر موفقیت بیشتری دارد.
در مورد تأثیر محل سنگ در مطالعه ما بیشترین موفقیت مربوط به سنگ های حالب پروگزیمال و سپس لگنـچه و کالیس بود. در مورد میزان شوک می توان این گونه نتیجه گرفت که 2500-3000 شوک برای خرد شدن اکثر سنگ ها با سایز، جنس و محل متفاوت مناسب می باشد.
 
 

کلیدواژه‌ها

سنگ شکنی؛ شوک؛ سنگ؛ برون اندامی

اصل مقاله

مقدمه:

سنگ های ادراری سومین بیماری شایع دستگاه ادراری هستند. سنگ های ادراری از زمان پیدایش اولین تمدن ها مزاحم انسان بوده اند. در مورد اتیولوژی سنگ ها هنوز نکات قابل تأمل زیادی وجود دارد. پیشرفت روش های جراحی درمان سنگ های ادراری درک ما را از اتیولوژی آن ها افزایش داده است. (1)

این پدیده که امواج صوتی می توانند متمرکز شوند از روزگاران باستان شناخته شده بود.

امواج شوکی با انرژی بالا سالهاست که شناخته شده اند. (2)

ابداع روش سنگ شکنی با امواج ضربه ای از خارج بدن انقلابی در درمان سنگ های ادراری به وجود آورده است. مفهوم استفاده از امواج ضربه ای برای شکستن سنگ ها اولین بار در سال 1950 در روسیه مورد توجه قرار گرفت. در ضمن مطالعاتی در یک شرکت هواپیمایی آلمانی به نام Dernier مشخص شد که امواج ضربه ای ناشی از عبور اجسام در اتمسفر می توانند بعضی از اجسام سخت را بشکنند.

کاربرد هـوشمندانه مدلـی که برای درک چــگونگی امـواج ضـربـه ای ساخته شده بود، به ابداع روش سنگ شکنی با امواج ضربه ای خارج از بدن (ESWL )[1] منجر شد.

از آن زمان تا کنون چند صد دستگاه سنگ شکن در سراسر جهان مورد استفاده قرار گرفتند و میلیون ها بیمار با موفقیت درمان شده اند (1)

با توجه به هزینه درمانی و ساختار اختصاصی جامعه ما بر آن شدیم در یک مطالعه مقطعی میزان موفقیت سنگ شکنی در مراکز سنگ شکنی برون اندامی در مشهد در سال 85 و 86 مورد ارزیابی قرار دهیم.

مواد و روش ها:

در یک کارآزمایی بالینی با روش نمونه گیری تصادفی ساده تعداد 71 بیمار با تشخیص سنگ کلیه که کاندید درمان با ESWL بوده اند مورد بررسی قرار داده ایم. با استفاده از پرسش نامه هایی که برای هر کدام از بیماران تدوین شده بود به بررسی محل سنگ و اندازه سنگ پرداختیم.

سپس بعد از انجام ESWL میزان شوک وارد به بیمار ثبت شد.

در دو مرحله کنترل به فاصله 2 و 4 هفته بعد از انجام ESWL به بررسی نتیجه درمان از نظر دفع سنگ پرداختیم. سنگ دفع شده از نظر جنس بررسی شد در نهایت به مقایسه میزان دفع کامل سنگ و بررسی تأثیر محل سنگ، اندازه سنگ،‌ نوع سنگ و میزان شوک پرداختیم.

البته به علت اینکه تعدادی از بیماران بیش از یک سنگ داشتند و در نتیجه بیش از یک بار تحت ESWL قرار گرفتند، تعداد نمونه ما به 75 عدد رسید.

جامعه آماری در این مطالعه تمام بیماران از هر دو جنس مـبتلا به سنگ ادراری از هر نوع در هر محلی با هر اندازه ای که در سال 85 و 86 تحت درمان ESWL (‌سنگ شکنی برون اندامی) در سه مرکز سنگ شکنی ارمغان، امام رضا و بنت الهدی قرار گرفتند می باشد.

سرانجام داده های آماری را با استفاده از آزمون های آماری و نرم افزار SPSS مورد تحلیل قرار دادیم.

نتایج:

در این مطالعه تعداد 71 بیمار مبتلا به سنگ تحت درمان ESWL قرار گرفتند که چون عده ای از آن ها 2 بار تحت درمان قرار گرفتند تعداد نمونه ما به 75 نفر رسید از نظر جنس و سن هیچ محدودیتی نداشت.

متوسط سن بیماران 3/37 سال بود. میانگین اندازه سنگ ها در این مطالعه 14 میلی متر بود.

میزان دفع کامـل سنگ در این مطالعه بعدد از یک ماه پیگیری 6/74 درصـد بود. دفـع ناقص 4/25 درصد بود.

میزان خرد شدن سنگ هم در بیماران بررسی شد که تنها در یک نفر سنگ خرد نشده بود. بنابراین در 7/98 درصد افراد سنگ خرد شده بود.

سپس به مقایسه وضعیت دفع سنگ به تفکیک اندازه سنگ در مجموع 2 مرحله کنترل پرداختیم. بر اساس نتایج این مطالعه میانگین اندازه 14 میلی متر محاسبه شد که بر این اساس بررسی اندازه سنگ را به دو گروه کمتر و بیشتر از 10 میلی متر تقسیم کردیم.

بر اساس نتایج به دست آمده 1/89 درصد از افراد با سنگ 10 یا کمتر از 10 میلی متر و 7/51 درصد از افراد با سنگ بزرگتر از 10 میلی متر دفع کامل داشتند.

در بررسی وضعیت دفع کامل به تفکیک محل سنگ (کلیه راست یا چپ) درصد دفع کامل به ترتیب در کلیه راست و چپ 76 و 74 درصد بود.

در بررسی وضعیت دفع کامل به تفکیک محل سنگ در کلیه نتایج به دست آمده از این قرار است.

7/65 درصد افراد با سنگ کالیس،‌1/78 درصد افراد با سنگ لگنچه و 100 درصد افراد با سنگ حالب پروگزیمال دفع کامل داشتند.

در مورد جنس سنگ نتایج به دست آمده از این قرار است:

از 56 مورد دفع کامل سنگ که جنس در آن ها مشخص شده بود 44 عدد (6/78) سنگ mixed ، 6 عدد (7/10 درصد) سنگ اسید اوریکی، 4 عدد (1/7 درصد) سنگ اگزالات کلسیم و 2 عدد (6/3 درصد) سنگ فسفات کلسیم بود.

قابل ذکر است که در مطالعه ما فراوانی انواع سنگ به صورت 62 عدد mixed ، 6 عدد اسیداوریکی، 4 عدد اگزالات کلسیم، 2 عدد فسفات کلسیم و 1 عدد جنس نا مشخص بود.

نمودار توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت کلی دفع سنگ را نشان می‌دهد که براساس آن در پایان دومرحله کنترل از 70 نفری که سنگ در آنها خرد شده است مجموعـاً در 74.6 درصد از موارد، دفع سنگ بطور کامل انجام شده‌است. اما در 25.4 درصد از موارد، دفع به شکل ناقص انجام شده‌است.

 

 

 

نمودار1: توزیع فراوانی نسبی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت دفع سنگ

نمودار توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب خرد شدن سنگ را نشان می‌دهد که براساس آن در 98.7 درصد از افراد سنگ خرد شده‌است و تنها برای 1.3 درصد (یک نفر) خلاف این موضوع مصداق داشته‌است.

 

 

 

نمودار2: توزیع فراوانی نسبی نمونه مورد بررسی برحسب خرد شدن سنگ

جدول توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت دفع سنگ به تفکیک اندازه در مجموع دو مرحله را نشان می‌دهد که براساس آن ، در مجموع از46 مورد سنگ با اندازه یک سانتیمتر و کمتر، 89درصد به‌طور کامل دفع شده‌است. همچنین حدود 51.7 درصد از سنگ‌های با اندازة بیش از یک سانتیمتر(که تعداد آنها 29 مورد بوده‌است) نیز بطور کامل دفع شده‌اند.

 

جدول1: مقایسه وضعیت دفع سنگ به تفکیک اندازه سنگ در مجموع دو مرحله کنترل

اندازه سنگ   وضعیت دفع	یک سانتیمتروکمتر		بیش از یک سانتیمتر		جمع
	فراوانی	درصد ستون	فراوانی	درصد	فراوانی
کامل	41	89.1	15	51.7	56
ناقص	5	10.9	14	48.3	19
جمع	46	100.0	29	100.0	75

Pearson Chi-square: 13.1572 ,  df=1 ,   p=0.000287

 

جدول توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت دفع سنگ به تفکیک محل سنگ (کلیه راست یا چپ) مجموع دو مرحله را نشان می‌دهد در مجموع از 25 مورد سنگ موجود درکلیه راست ، 76 درصد به‌طور کامل دفع شده‌است. همچنین 74درصد از سنگ‌های کلیه چپ نیز بطور کامل دفع شده‌اند. 

 

جدول2: مقایسه وضعیت دفع سنگ به تفکیک محل سنگ(کلیه راست یا چپ) در مجموع دو مرحله کنترل

محل سنگ وضعیت دفع	کلیه راست		کلیه چپ		جمع
	فراوانی	درصد	فراوانی	درصد	فراوانی
کامل	19	76.0	37	74.0	56
ناقص	6	24.0	13	26.0	19
جمع	25	100.0	50	100.0	75

Pearson Chi-square:0.035244 ,  df=1  ,   p=0.851085

 

جدول توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت محل سنگ به تفکیک محل سنگ در مجموع دو مرحله را نشان می‌دهد بر این اساس کسانی که در حالب پروگزیمال سنگ داشته‌اند به طور کامل سنگ خود را در کنترل اولیه دفع کرده‌اند. در مجموع دو مرحله در 78 درصد از کسانی که سنگ در لگنچه داشته‌اند دفع سنگ بطور کامل انجام گرفته‌است و در مورد کسانی که سنگ در کالیس داشته‌اند، 65 درصد سنگ به طور کامل دفع شده‌است. باید توجه داشت برای سه نفر از بیماران محل سنگ در دو موقعیت بوده است.

 

جدول3: مقایسه وضعیت دفع سنگ به تفکیک محل سنگ در مجموع دو مرحله کنترل

محل سنگ وضعیت دفع	کالیس		لگنچه		حالب پروگزیمال
	فراوانی	درصد	فراوانی	درصد
کامل	23	65.7	25	78.1	8	100.0
ناقص	12	34.3	7	21.9	0	0.0
جمع	35	100.0	32	100.0	8	100.0

Fisher exact test ; p<0.05

 

جدول توزیع فراوانی نمونه مورد بررسی برحسب وضعیت دفع سنگ در مجموع دو مرحله به تفکیک نوع سنگ را نشان می‌دهد در مجموع از 56 مورد دفع کامل که جنس سنگ در آن مشخص شده‌است، بیشترین درصد مربوط به نوع Mixed  بوده و در تعداد سنگهای ناقص دفع شده نیز همین نوع بیشترین درصد را شامل شده‌است.(شایان ذکر است یک مورد به دلیل دفع ناقص جنس سنگ نامشخص بوده‌است.)

 

جدول4: مقایسه وضعیت دفع سنگ در مجموع دو مرحله به تفکیک نوع سنگ

وضعیت دفع        نوع سنگ	کامل		ناقص		جمع
	فراوانی	درصد	فراوانی	درصد	فراوانی
اگزالات ca	4	7.1	0	0.00	4
Mixed	44	78.6	18	100.00	62
فسفات	2	3.6	0	0.00	2
اسید اوریکی	6	10.7	0	0.00	6
جمع	56	100.0	18	100.0	74

 

بحث و نتیجه گیری:

در انتخاب 71 بیمار هیچ محدودیتی از نظر سن و جنس نداشتیم. میانگین سنی 71 بیمار مورد مطالعه 3/37 سال بود.

تعداد 71 بیمار با سنگ کلیه به مدت یک ماه بعد ESWL پیگیری شدند. هدف مطالعه بررسی موفقیت سنگ شکنی برون اندامی است که بصورت دفع کامل سنگ تعریف می شود.

موفقیت سنگ شکنی برون اندامی بر اساس تعریف دفع کامل سنگ در مطالعه6 /74 درصد بود که در مقایسه با موفقیت 80-85% کتب رفرنس کمتر بود.[2]

در مطالعه بیمارستان توحید سنندج میزان موفقیت 3/89 درصد بوده است.[4] عاملی که احتمالا در کاهش درصد موفقیت مطالعه ما دخیل است مدت کوتاه تر پیگیری بعد از ESWL است که به علت وضعیت فرهنگی واجتماعی بیماران در مدت کوتاهتری بررسی شدند. همچنین تعداد کمتر نمونه های ما در مقایسه با مطالعه بیمارستان توحید سنندج دلیل دیگر کاهش درصد موفقیت است.

میانگین اندازه سنگ در نمونه های ما 14 میلی متر بود. بر این اساس بررسی تاثیر اندازه سنگ را به دو دسته بزرگتر و کوچکتر از 10 میلی متر تقسیم کردیم.

در مورد تأثیر اندازه سنگ در موفقیت یا عدم موفقیت ESWL (‌سنگ شکنی برون اندامی) این نتایج به دست آمد.

میزان دفع کامل سنگ با اندازه کمتر یا مساوی 10 میلی متر 89 درصد ودر سنگ های بزرگتر از 10 میلی متر 7/51درصد بود. (000287/0 = P) که از نظر آماری اختلاف، معنی دار می باشد. در حالی که در مطالعه دکتر پژمان و دکتر تدین در دانشگاه علوم پزشکی شیراز میزان موفقیت در سنگ های کوچکتر از 14 میلی متر 7/92 درصد بود که موفقیت مطالعه ما کمتر بوده است. در این مطالعه میانگین اندازه سنگها بیشتر از مطالعه ما بوده است.[5]

درباره تاثیر محل سنگ بر دفع ابتدا تعین کردیم که آیا سنگ در کلیه چپ یا راست است و سپس به بررسی محل سنگ در هر کلیه پرداختیم. در مورد کلیه چپ و راست درصد دفع کامل تقریبا مشابه و به ترتیب 74 و 76% بود که بیانگر این مطلب است که دفع سنگ در کلیه راست و چپ تفاوت چندانی با هم ندارد.

میزان دفع کامل سنگ های کالیس 65 درصد، لگنچه 78 درصد و حالب پروگزیمال 100 درصد بود که این اختلاف معنی دار می باشد (05/0> P)

اما در مطالعه بیمارستان سینای اهواز میزان موفقیت در مورد کالیس فوقانی و میانی 73% ، کالیس تحتانی 70% ، لگنچه 92-80 درصد و حالب 81 درصد بود.[7] که با توجه به اختلاف زیاد تعداد نمونه های این مطالعه و مطالعه ما نتیجه جالب مربوط به سنگهای حالب پروگزیمال است که در مطالعه ما به طور کامل دفع شده اند اختلاف ناچیز دفع سنگهای لگنچه و کالیس هم با اختلاف تعداد نمونه ها قابل توجیه است.

در تمام نمونه های ما 3000-2500 شوک وارد شده است. در 7/98% بیماران خرد شدن سنگ با 2500-3000 شوک اتفاق افتاد به همین علت در مورد تاثیر میزان شوک نمی توان قضاوتی داشت جز اینکه این میزان شوک برای شکستن سنگهای با میانگین اندازه 14 میلی متر کافی است.

در مجموع از 56 مورد دفع کامل سنگ که جنس سنگ در آن مشخص شده است 6/78% مربوط به نوع Mixed،‌ 7/10%‌مربوط به اسید اوریکی، 1/7%‌ مربوط به اگزالات کلسیم و 6/3%‌مربوط به فسفات کلسیم بود. البته قابل ذکر است که در مطالعه ما از بین 62 سنگ  Mixed تعداد 44 عدد و از 6 عدد سنگ اسید اوریکی هر 6 عدد واز 4 سنگ اگزالات کلسیم هر 4 عددو از 2 عدد فسفات کلسیم هر 2 عدد بطور کامل دفع شده اند. یک مورد هم سنگ خرد نشده داشتیم که طبیعتا جنس آن نامشخص باقی ماند.

---

[1] سنگ شکنی با امواج ضربه ای خارج از بدن

مراجع

1- Marshall L. Stoller. Urinary Stone Disease. In: Tanagho, E. A, MC Aninch J.W, editors. Smith's General urology. 17^th ed. USA: MC Graw – Hill; 2008. P.246-275.

 

2- James E. Lingeman, Brian R. Matlaga , Andrew P. Evan. Surgical Management of upper urinary Tract Calculi. In: Walsh P.C, editor. Campbell's urology. Volume 4. 9^th ed. USA: SAUNDERS EISEVIER; 2007. P.1431-1480.

 

3- Drake R.L, Vogl W, Mitchell A. W. M, Gray's Anatomy for students. 39^th ed. Spain: Elseveir Churchill livingstone; 2005.

 

4- Soufi Majid pour H. Efficasy and complication ESWL and considering the related factors, in Tohid Hospital in Sanandaj from 1994-1999. Medical Journal of Medical University of Kordestan 2001; 5(19): 5-9.

 

5- Pejman M, Tadayon A. Result of ESWL in urinary system calculi. Iran Urology Journal 1995; 2(5, 6): 75-80.

 

6- Zoulphaghari A, Hasanzadeh K. Stone free rate of ureteral stones after ESWL. Medical Journal of Medical University of tabriz.

 

7- Mombeyni H, Ababaf M. Results of ESWL in SinaHospital of Ahvaz. Medical Journal of MedicalUniversity of Ahvaz 1998; 8(25): 49-53,

 

8- Demirkesen O, Onal B, Tansu N. Efficasy of ESWL for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. EUA 2005: 48.

 

9- Brinkmamm, O. Griehl, A. Bulle, MD. ESWL in children Efficasy, complication and long term follow up. Medline Abstract 2001; (39):5.

 

10- Seitz, C. Remzi, md. Delay in ESWL treatment after a first colic episode correlates with decelerated ureteral stone clearance. EUA 2005:48.