مقایسه ی اثر اندانسترون و متوکلوپرامید در پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی در بیماران بستری در بخش جراحی عمومی بیمارستان فارابی مشهد از سال 1386 تا سال 1387

علوم پزشکی

مقاله 5، دوره 5، شماره 2، آذر 1394، صفحه 1-11   

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

بهروز هوشمند؛ سید محسن قاسمی؛ فاطمه سیدی خباز

چکیده

مقدمه:به طور کلی داروهای ضد تهوعی که امروزه استفاده میشوند چندان مؤثر نیستند. آنتاگونیست های رسپتور سروتونین یک گروه جدید از داروهای ضد تهوع هستند که در بسیاری از شرایط برای درمان تهوع واستفراغ مفید می باشند. این مطالعه تاثیرا ندانسترون، یک آنتاگونیست رسپتور سروتونین، را در پیشگیری از تهوع واستفراغ پس از عمل جراحی بررسی می کند. 
روش پژوهش:در این مطالعه ی کارآزمایی بالینی ساده تصادفی به روش دوسوکور، تاثیر دوز داخل وریدی  اندانسترون mg 4و متوکلوپرامید mg 10 در پیشگیری از تهوع واستفراغ پس از عمل جراحی در بیمارانی که تحت اعمال جراحی باز شکم با بیهوشی عمومی استنشاقی قرار می گیرند بررسی می گردد. تعداد 126 بیمار با ASA  کلاسI وII و سن 18 تا 65 سال بصورت کاملا تصادفی به 2گروه مساوی تقسیم شده ( 63 اندانسترون و63 متوکلوپرامید ) و در اتاق عمل داروی مورد نظر (اندانسترون 4mg یا متوکلوپرامید  (10mg حدود30 دقیقه قبل از اتمام عمل به بیمار تزریق میشود و یک تکنیک بیهوشی استاندارد و آنالژزیک حین عمل یکسان در تمام بیماران استفاده می گردد.سپس مدت زمان تهوع و تعداد دفعات استفراغ ونیز نیاز به داروی کمکی برای درمان تهوع واستفراغ پس از عمل جراحی در طی 24 ساعت اول پس از عمل جراحی ثبت میشود.
 نتایج: در طی مدت زمان بررسی (24-0 ساعت) اختلاف معنی داری از نظر وجود استفراغ بین بیمارانی که اندانسترون دریافت کرده بودند ( % 87.3) و بیمارانی که متوکلوپرامید دریافت کرده بودند ( % 73) مشاهده گردید  ( P = 0.044). نسبت بالاتری از بیمارانی که اندانسترون دریافت کرده بودند(71.4) در مقایسه با  متوکلوپرامید (%63.5) تهوع را تجربه نکردند
. ( P =0.342)
 بحث و نتیجه گیری: اندانسترون در مقایسه با متوکلوپرامید در پیشگیری از استفراغ  طی 24 ساعت اول پس از عمل جراحی کارایی بیشتری دارد و تعداد دفعات استفراغ به طور قابل توجهی نسبت به متوکلوپرامید کمتر می باشد.اما اختلاف معنی داری در کنترل تهوع و استفراغ بین اندانسترون و متوکلوپرامید مشاهده نشد.                                                                                                                                
 
 
 

کلیدواژه‌ها

Key words: postoperative nausea and vomiting؛ ondansetron and metoclopramid. تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی؛ اندنسترون و متوکلوپرامید

اصل مقاله

مقدمه

 

یکی از عمده ترین مشکلات برای بیماران و کادر پزشکی متعاقب اعمال جراحی, تهوع و استفراغ پس از عمل (PONV ) می باشد،(1) و یک نگرانی بزرگ برای بیما ران در مورد عمل جراحی و بیهوشی تلقی می شود.(2) به طور کلی تهوع واستفراغ پس از عمل جراحی در 20 تا 30% بیمارانی که تحت اعمال جراحی قرار می گیرند روی می دهد که البته تفاوتهای زیادی در مقادیر گزارش شده در مطالعات مختلف وجود دارد.(3)

امروزه بر اساس نتایج مطالعات گسترده صورت گرفته, یک دستورالعمل مشخص برای نحوه ی اداره PONV منتشر شده است که بر طبق آن تجویز پروفیلاکتیک داروهای آنتی امتیک برای بیماران با ریسک متوسط وبالا توصیه میشود.(3) داروهای آنتی امتیکی که مورد استفاده قرار می گیرند یک یا چند ناحیه نوروترانسمیتری را در ناحیه chemoreceptor trigger zone در مدولا را مهار میکنند و عبارتند از : آنتی کولینرژیک ها, آنتی دوپامینرژیک ها, آنتی هیستامینرژیک ها و آنتی سروتونرژیک ها.(1)

از آنجا که در حال حاضر در کشور ما هیچ پروتکل مشخصی برای نحوه ی اداره PONV ارائه نشده است و با توجه به اینکه روش روتین بیهوشی, استفاده از  بیهوشی عمومی با داروهای استنشاقی همراه با نیتریک اکساید(NO) می باشد وهمچنین ازداروهای اپیوئیدی به عنوان آنالژزیک روتین جهت کنترل درد در بیماران جراحی استفاده می شود، بیماران در ریسک متوسط تا بالا برای PONV قرار میگیرند.( صرف نظر از ریسک فاکتورهای مربوط به بیمار و عمل جراحی ) . در نتیجه بر اساس گایدلاین منتشر شده توسط انجمن آنستزیولوژیست های آمریکا تجویز درمان پروفیلاکتیک برای این بیماران اندیکاسیون دارد.

هدف از مطالعه ی حاضر, تعیین تاثیر دو داروی اندانسترون و متوکلوپرامید در پیشگیری از PONV دربیماران با ریسک بالا می باشد. علت انتخاب این دو دارو این است که اندانسترون دارویی است که امروزه به طور گسترده ای در دنیا به عنوان داروی خط اول در پیشگیری و درمان PONV مطرح میباشد ومتوکلوپرامید نیز دارویی است که ارزان و در دسترس که به عنوان داروی آنتی امتیک متداول توسط جراحان جهت کنترل PONV  در ایران تجویز می گردد.

                       

روش :

 در این مطالعه ی کارآزمایی بالینی ساده تصادفی دوسوکور, تعداد 126 بیمار کلاس یک و دو انجمن متخصصین بیهوشی امریکا ( ASA I- II ) با سن 18 تا 65 سال که تحت اعمال جراحی باز شکم با بیهوشی عمومی استنشاقی قرار می گیرند و در حین عمل جراحی داروهای اپیوئیدی دریافت می کنند, از سال 1386 تا سال1387 در بخش جراحی عمومی بیمارستان فارابی مشهد، مورد بررسی قرار می گیرند و بیمارانی که کنتراندیکاسیونی برای مصرف اندانسترون یا متوکلوپرامید دارند,  سابقه ی مصرف داروهایی را دارند که با اندانسترون یا متوکلوپرامید تداخل اثر دارد,  سابقه ی آلرژی به اندانسترون یا متوکلوپرامید دارند, زنان حامله وشیرده و بیمارانی که یک علت مکانیکی برای تهوع و استفراغ پس از جراحی در انها اثبات میشود ( مانند انسدادهای زودرس یا ایلئوس ) از مطالعه حذف میشوند. بیماران مورد نظر در روز قبل از عمل جراحی توسط متخصص محترم بیهوشی ویزیت شده ودر صورتی که واجد معیارهایانتخاب نمونه پژوهش باشند، به مطالعه وارد می شوند. بیماران مورد مطالعه بصورت کاملا تصادفی به 2گروه مساوی 63 نفره تقسیم میشوند. ( با استفاده از جدول اعداد تصادفی توسط کامپیوتر )

 در اتاق عمل, بیهوشی عمومی با دوز استاندارد ماده ی بیهوشی استنشاقی القا شده و با NO نگهداری می شود. و به عنوان آنالژزیک حین عمل برای بیمار اپیوئید تجویز می گردد. داروهای ضد تهوع مورد نظر  ( اندانسترون 4mg یا متوکلوپرامید (10mg توسط تکنسین بیهوشی به تعداد مورد نیاز با حجم مساوی به داخل سرنگ کشیده شده وبه صورت آماده و بر حسب شماره ی بیمار در اختیار متخصص بیهوشی، که اطلاعی از نوع دارو ندارد، قرار میگیرد و داروی مورد نظر حدود 30 دقیقه قبل از اتمام عمل یا بلافاصله پس از القا بیهوشی در صورتیکه طول مدت عمل جراحی کمتر از نیم ساعت مورد انتظار باشد، به صورت داخل وریدی به بیمار تزریق می گردد. پس از اتمام عمل جراحی  بیمار حدود 1 ساعت در PACU تحت مراقبت قرار گرفته و سپس به بخش جراحی عمومی منتقل میشود.

   جهت کنترل متغیرهای مخدوش کننده, کلیه ی بیماران مورد نظر بایستی  برای مدت حداقل 8 ساعت قبل تا 24 ساعت پس از عمل محدودیت دریافت مواد غذایی از راه دهان داشته و نیز به میزان کافی هیدراته شوندو درصورت تداوم درد پس از عمل جراحی, آنالژزیکهای اپیوئیدی  دریافت کنندو به مدت حداقل 24 ساعت بعد از عمل استراحت مطلق شوند.

    بیماران مورد نظر, 24 ساعت پس از عمل جراحی توسط انترن مربوطه, که اطلاعی از نوع داروی بیمار ندارد، ویزیت شده و فرم پرسش نامه ی مربوط به بیمار بر اساس اطلاعات به دست آمده از بیماران و همراهیان آنها و نیز گزارش پرستاران، که در پرونده ی بیماران ثبت میگردد، تکمیل  خواهد شد.

بیماران مورد نظر برای وارد شدن به مطالعه، در روز قبل از عمل جراحی توسط متخصص محترم بیهوشی ویزیت شده ودر صورتی که واجد معیارهایانتخاب نمونه پژوهش بودند، توضیحات کامل و لازم در مورد نحوه ی انجام مطالعه در اختیار آنها قرار می گرفت و سپس رضایت کتبی از آنها اخذ می گردید.

در تجزیه و تحلیل متغیر های کیفی از آزمون های آماری کای دو (Chi-Square) و آزمون دقیق فیشر (Fisher Exact test) و در تحلیل متغیر های کمی از آزمون t-test و آزمون های ناپارامتری جایگزین مناسب در موارد مورد نیاز با استفاده از نرم افزار آماری Spss و Statistica   استفاده شده است.

 

 

نتایج :

در این کارآزمایی بالینی تعداد 126 بیمار مراجعه کننده دردوگروه 63 نفره بررسی شده اند. 41.3 درصد نمونه ها مرد و 58.7 درصد نمونه ها زن بوده اند. نتایج به دست آمده اختلاف معناداری را در بین 2 گروه موجود در مطالعه از نظر آماری نشان نمیدهد (P-Value=0.717). از نظر نوع عمل جراحی 2/49 درصد از بیماران تحت عمل آپاندکتومی، 9/7 درصد تحت عمل هرنیوتومی، 4/29 درصد بیماران تت عمل کوله سیستکتومی و 5/13 درصد بیمارن تحت سایر عمل های جراحی بوده اند. اطلاعات دقیق در جدول 1 بیان شده است. نتایج نشان دهنده عدم وجود اختلاف معنی دار در دو گروه دارویی از نظر عمل جراحی بوده است (P-Value=0.282)

جدول 1

دارو   نوع عمل جراحی	متوکلوپرامید		اندانسترون		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
آپاندکتومی	36	57.1%	26	41.3%	62	49.2%
هرنیوتومی	3	4.8%	7	11.1%	10	7.9%
کله سیستکتومی	16	25.4%	21	33.3%	37	29.4%
سایر	8	12.7%	9	14.3%	17	13.5%
جمع	63	100.0%	63	100.0%	126	100.0%
آماره آزمون مقدار احتمال	Pearson Chi-Square=3.95 P-Value=0.282

میزان تهوع  در بیماران در حدود 5/67 درصد بوده است که به طور میانگین 5/158 ثانیه حالت تهوع در این بیمارن در هر روز وجود داشته است و در بین دو گروه دارویی اختلاف معناداری از لحاط این دو متغییر دیده نشد (P-Value=0.342 و P-Value=0.900). میزان استفراغ در بیماران به طور میانگین 8/19 درصد بوده که 52 درصد آنها یک بار استفراغ و 48 درصد آنها بیش از یک بار استفراغ داشته اند. در دو گروه دارویی از نظر وجود استفراغ تفاوت معناداری دیده شد(P-Value=0.044) اما از نظر تعداد استفراغ تفاوت معناداری مشاهده نشد(P-Value=0.097). جزئیات میزان استفراغ و تهوع در بیماران در جدول 2 قابل مشاهده است.

 

     جدول 2

دارو   تهوع و استفراغ	متوکلوپرامید		اندانسترون		جمع
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
هیچکدام	38	60.3%	45	71.4%	83	65.9%
تهوع و استفراغ	15	23.8%	8	12.7%	23	18.3%
فقط تهوع	8	12.7%	10	15.9%	18	14.3%
فقط استفراغ	2	3.2%	0	0.0%	2	1.6%
جمع	63	100.0%	63	100.0%	126	100.0%
آماره آزمون مقدار احتمال	Fisher's Exact Test=4.54 P-Value=0.194

 

 

بحث و نتیجه گیری

اتیولوژی تهوع و استفراغ بعد از عمل به دنبال جراحی های باز شکم به فاکتورهای متعددی بستگی دارد که شامل فاکتورهای مربوط به بیمار، فاکتورهای مربوط به تکنیک بیهوشی، فاکتورهای مربوط به نوع عمل جراحی و فاکتورهای پس از عمل جراحی می باشد.

 از آنجا که در حال حاضر در کشور ما هیچ پروتکل مشخصی برای نحوه ی اداره تهوع و استفراغ بعد از اعمال جراحی ارائه نشده است و با توجه به اینکه روش روتین بیهوشی, استفاده از  بیهوشی عمومی با داروهای استنشاقی می باشد وهمچنین ازداروهای اپیوئیدی به عنوان آنالژزیک روتین جهت کنترل درد در بیماران جراحی استفاده می شود، بیماران در ریسک متوسط تا بالا برای بروز تهوع و استفراغ بعد از اعمال جراحی قرار میگیرند.( صرفنظر از ریسک فاکتورهای مربوط به بیمار و عمل جراحی ). در نتیجه بر اساس گایدلاین منتشر شده توسط انجمن آنستزیولوژیست های آمریکا تجویز درمان پروفیلاکتیک برای این بیماران اندیکاسیون دارد.

 به همین علت ما بر آن شدیم تا با انجام یک مطالعه ی کارآزمایی بالینی، تاثیر دو داروی ضد تهوع اندانسترون و متوکلوپرامید را در پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد ازعمل جراحی با هم مقایسه کنیم.    مطالعه ی حاضر که یک کارآزمایی بالینی تصادفی دو سو کور می باشد تاثیر اندانسترون و متوکلوپرامید را در پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی در بیماران بستری در بخش جراحی عمومی بیمارستان فارابی مشهد که تحت اعمال جراحی باز شکم با بیهوشی عمومی استنشاقی از سال 1386 تا سال 1387 قرار گرفته اند را بررسی کرده است.

 در این کارآزمایی بالینی تعداد 126 بیمار مراجعه کننده در دو گروه 63 نفره بررسی شده اند.

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که  اختلاف معنی داری بین دو گروه دارویی از نظر بروز تهوع در 24 ساعت اول پس از جراحی باز شکم در بیمارانی که 30 دقیقه قبل از پایان عمل جراحی که اندانسترون دریافت کرده بودند در مقایسه با متوکلوپرامید مشاهده نمی شود اما انسیدانس استفراغ در همین بازه ی زمانی در بیمارانی که  اندانسترون دریافت کرده بودند در مقایسه با متوکلوپرامید کمتر بوده و اختلاف معنی داری بین دو گروه دارویی از نظر وجود استفراغ مشاهده می شود.

 به طور کلی از نظر وجود تهوع و استفراغ اختلاف معنی داری بین دو گروه دارویی مشاهده نمی شود.

در مطالعه ی اخیر هر دو گروه از نظر ریسک فاکتورهای تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی وضعیت مشابهی داشتند و اختلاف معنی داری بین دو گروه دارویی از نظر اکثر ریسک فاکتورهای مربوط به بیمار    ( جنس، سابقه ی بیماری حرکت، سابقه ی تهوع واستفراغ مزمن، سابقه ی تهوع واستفراغ در اعمال جراحی قبلی و مصرف سیگار) ونیز نوع عمل جراحی مشاهده نمی شود. به علاوه تکنیک القا و نگهداری بیهوشی و نحوه مصرف آنالژزیک حین عمل برای همه ی بیماران مشابه بوده و کلیه ی بیماران موردمطالعه از نظر فاکتورهای پس از عمل جراحی شرایط یکسانی داشته اند. در نتیجه تفاوت در انسیدانس تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی عمدتا تحت تاثیر داروهای ضد تهوع پروفیلاکتیک تجویز شده در حین عمل می باشد.

از آنجا که عوارض جانبی اندانسترون  و متوکلوپرامید در صورت ایجاد شدن کوتاه مدت و خودمحدودشونده هستند، در این مطالعه عوارض جانبی داروهای ضد تهوع تجویز شده مورد بررسی قرار نگرفت .

به طور کلی نتایج به دست آمده از مطالعه ی ما نشان می دهد که دو داروی اندانسترون با دوز 4mg و متوکلوپرامید با دوز  10mgدر صورت تزریق وریدی 30 دقیقه قبل از اتمام عمل جراحی ارجحیتی نسبت به یکدیگر در پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد ازعمل جراحی ندارند و از آنجا که متوکلوپرامید نسبت به اندانسترون از نظر اقتصادی مقرون به صرفه تر است استفاده از آن جهت پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد ازعمل جراحی در بیماران پرخطر، توصیه میگردد.

درمطالعه ی حاضر به دلیل زمان اندک امکان افزایش حجم نمونه میسر نگردید. علاوه بر این، چنانچه مطالعه بر روی گروه خاصی از بیماران انجام می شد که تحت یک نوع عمل جراحی خاص- مثلا کوله سیتکتومی - قرار می گرفتند، نتایج به دست آمده ارزش بیشتری می داشت که باز هم به دلیل محدودیت زمانی مقدور نگردید.

 

پیشنهادات

پیشنهاد می شود که مطالعات دیگری نیز  با حجم نمونه ی بیشتر، در آینده  انجام شود تا صحت نتایج بدست آمده از این مطالعه مورد تایید قرار بگیرد. به علاوه بهتر است که در این کارآزمایی ها کلیه ی فاکتورهایی که ممکن است بر نتیجه ی کار تاثیرگذار باشند ( نوع عمل جراحی، تکنیک بیهوشی و فاکتو.رهای پس از عمل جراحی)  به دقت کنترل شده و در انتخاب بیماران نهایت دقت مبذول گردد. نکته قابل اهمیت دیگر دوز و زمان تزریق داروهای ضد تهوع است که بایستی با توجه به نیمه عمر وزمان پیک اثر دارو تنظیم گردد.     

مراجع

1. Sherwood E, Williams CG, Prough DS. Anesthesiology principles, pain management and conscious sedation. In: Twnsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, editors. Sabiston  textbook of surgery.17^th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.P.434.

2. Tulluk WC, Boucek  CD, Cusano WA. Perioperative effects of anesthesia. In:Willmore DW, Cheung LY, HarkenAH, editors. ACS surgery principles  & practice. 3d ed. New York: WebMD; 2002.p.614.

3. Dorian RS. Anesthesia of surgical patients. In: Brunicard FC, Andersen DK. Editors. Schwartz's  principles of surgery. 8^th ed. New York: MCgraw-Hill; 2005.P.1870.

4. Vander A, Shermer J, Luciano D. The digestion and absorption of food. In: Vander A, Shermer J, Luciano D. Human physiology: the mechanism of body function. 8^th ed. New York: McGraw Hill; 2001. p.585.

5. Levy MN, Koeppen BN, Stanton BA. Motility of gastrointestinal tract. In: Levy MN, Koeppen BN, Stanton BA. BERNE & LEVY principles of physiology. 4^th ed.. Philadelphia: Elsevier SaunderS; 2006. P.442-3.

6. Guyton AC, Hall JE. physiology of gastrointestinal disorders. In: Guyton AC, Hall JE. Text book of medical physiology. 11^th ed.. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2006. P823-4.

7. Islam S, Jain PN.Post-operative nausea and vomitting (PONV) : A review article. Indian J. Anaesth. 2004; 48 (4) : 253-258.

8. Sweetman S.C. Martindale: The complete drug reference. 35^th ed. London: Pharmaceutical press. 2006. p.1526.

 

9. شهراز، سعید; غازیانی، طاهره. ایران فارما:درسنامه ی جامع داروهای رسمی ایران. چاپ چهارم. تهران: تیمورزاده. 1386.

10. Gan TJ, Apfel CC. A Randomized, Double-Blind Comparison of the NK₁ Antagonist, Aprepitant, Versus Ondansetron for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2007;104:1082-1089.

11. Wallenborn J, Gelbrich G, Burst D, Behrends K, Wallenborn H, Rohrbach A, Krause U, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone. BMJ 2006 Aug 12; 333 (7563): 324.

12. Aouad MT, Siddik-Sayyid SM, Taha SK, Azar MS, , Nasr VG, et al. Haloperidol vs. ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting following gynaecological surgery. Eur J Anaesthesiol. 2007 Feb;24(2):171-8.

13. Rust M. [Intravenous administration of ondansetron vs. metoclopramide for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting].  Anaesthesist. 1995 Apr;44(4):288-90.

14. Bugedo G, Gonzalez J, Asenjo C, De la Cuadra J, Gajardo A, Castillo L, Munoz H, et al. Ondansetron and droperidol in the prevention of postoperative nausea and vomiting. British Journal of Anaesthesia 1999, 83(5): 813-814.

15. Marcus JR, Few JW, Chao JD, Fine NA, Mustoe TA. The prevention of emesis in plastic surgery: a randomized, prospective study. Plast Reconstr Surg. 2002 Jun;109(7):2487-94.

16. Khalil SN, Kataria B, Pearson K, Conahan T, Kallar S, Zahl K, et al. Ondansetron prevents postoperative nausea and vomiting in women outpatients. Anesthesia & Analgesia 1994; 79(5): 845-851.

 

17. Sadhasivam S, Shende D, Madan R.Prophylactic ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting following pediatric strabismus surgery: A dose-response study. Anesthesiology 2000; 92(4): 1035-1042. 

18. Sanchez L, Lopez O, Pueyo F. J, Carrascosa F, OrtegaA. A comparison of three antiemetic combinations for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2002;95(6):1590-1595.

19/ Sharma S, Abdullah N. A comparison of commonly used anti-emetics for the prevention of emetic sequelae after a major gynaecological surgery. Singapore Med J 2000 Apr;41(4):147-50.

20/Pan PH, Moore CH. Comparing the efficacy of prophylactic metoclopramide, ondansetron, and placebo in cesarean section patients given epidural anesthesia. J Clin Anesth. 2001 Sep;13(6):430-5.

21/ Wilson EB, Bass CS, Abrameit W, Roberson R, Smith RW. Metoclopramide versus ondansetron in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 2001 Feb;181(2):138-41

22/ Gan TJ, Collis R, Hetreed M. Double-blind comparison of ondansetron, droperidol and saline in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 1994 May;72(5):544-7.

23/ Quaynor H, Raeder JC. Incidence and severity of postoperative nausea and vomiting are similar after metoclopramide 20 mg and ondansetron 8 mg given by the end of laparoscopic cholecystectomies. Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jan;46(1):109-13.

24/ Sinha PK, Ambesh SP. Ondansetron in prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing breast surgery: a placebo-controlled double blind study. J Indian Med Assoc. 2004 Feb;102(2):73-4, 76, 78-9.

25/ Maddali MM, Mathew J, Fahr J, Zarroug AW. Postoperative nausea and vomiting in diagnostic gynaecological laparoscopic procedures: comparison of the efficacy of the combination of dexamethasone and metoclopramide with that of dexamethasone and ondansetron. J Postgrad Med. 2003 Oct-Dec;49(4):302-6.

 

26/ Jokela R, Koivuranta M, Kangas-Saarela T, Purhonen S, Alahuhta S. Oral ondansetron, tropisetron or metoclopramide to prevent postoperative nausea and vomiting: a comparison in high-risk patients undergoing thyroid or parathyroid surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2002 May;46(5):519-24.

27/ Leksowski K, Peryga P, Szyca R. Ondansetron, metoclopramid, dexamethason, and their combinations compared for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2006 May 11; [Epub ahead of print].

28/ Malins AF, Field JM, Nesling PM, Cooper GM. Nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of premedication with oral ondansetron, metoclopramide and placebo. Br J Anaesth. 1994 Feb;72(2):231-3.

29/ Pandey CK, Priye S, Ambesh SP, Singh S, Singh U, Singh Pk. Prophylactic gabapentin for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients  undergoing laparoscopic cholecystectomy: A randomized, double-blind, placebo-controlled study.  J Postgrad Med. 2006 Apr;52(2):97-101.

30/ Kenny GN. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesia 1994; 49 (Suppl): 6-16.

31/ Gan TJ. Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2006;102:1884 -1898.