بررسی موانع خانوادگی، فردی و پرسنلی کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان(بالای 18 سال)

زن و مطالعات خانواده

مقاله 8، دوره 10، شماره 38، دی 1397، صفحه 155-178   

نویسندگان

سکینه عزیزی^{* 1}؛ آزاد رحمانی²

¹عضو هیئت علمی گروه پرستاری، واحد تبریز، دانشگاه آزاد اسلامی، تبریز- ایران.

²استادیار، گروه پرستاری، دانشکده علوم پزشکی تبریز، تبریز-ایران.

چکیده

مطالعه حاضر با هدف تعیین موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان انجام گردید. جامعه مورد مطالعه شامل سه گروه بود. گروه اول تمام بیمارانی بودند که در زمان انجام مطالعه جهت دریافت خدمات درمانی و تسکینی به بیمارستان شهید قاضی طباطبائی تبریز مراجعه می‌نمودند. گروه دوم، از افراد خانواده بیماران مورد بررسی و گروه سوم  تمام پرسنل درمانی بودند که در بیمارستان‌های آموزشی – درمانی دانشگاه علوم پزشکی تبریز در مراقبت و درمان بیماران مبتلا به سرطان فعالیت داشتند. حجم نمونه تحقیق شامل 122 بیمار و 44 عضو خانواده و 54 پرسنل درمانی بود. ابزارگردآوری داده‌ها پرسشنامه استاندارد (Barriers to pain management) بود. برای مقایسه موانع کنترل درد بین بیماران، اعضای خانواده آنان و پرسنل درمانی از آزمون آنالیز واریانس یک­طرفه استفاده شد. بر اساس نتایج به دست آمده:  بیماران نگرش مثبتی در بارة کنترل درد در مبتلایان به سرطان داشتند. در مورد اعضای خانواده نیز یافته ها نشان داد بسیاری از آنها نسبت به قابل کنترل بودن درد سرطان تردید دارند. همچنین، همانند بیماران، اعضای خانواده آنان نیز تا حد زیادی نگران تاثیرات منفی استفاده از داروهای مخدر بر روی بیماران خود هستند. یکی از اهداف دیگر این مطالعه بررسی موانع درد از نظر پرسنل درمانی بود. در این راستا نتایج مطالعه نشان داد ترس اصلی پرسنل درمانی شرکت کننده در مطالعه از عوارض جانبی داروها و عدم تاثیر در آینده در صورت استفاده زیاد از داروهای مخدر است. 

کلیدواژه‌ها

بیماری سرطان؛ درد؛ موانع کنترل درد

اصل مقاله

مقدمه

سرطان یکی از علت­های مهم مرگ و میر در سراسر جهان است. این بیماری در سال 2007 منجر به 9/7 میلیون مرگ و میر شده که این معادل 13 درصد کل مرگ و میرها در آن سال است. شایان ذکر است که مرگ و میر سرطان به صورت روز افزونی در حال گسترش است به طوری که پیش­بینی شده است که در سال 2030 این میزان به 12 میلیون نفر افزایش یابد (سجادی و همکاران، 2005 :359 ). در ایران نیز مشخص شده است که میزان بروز سرطان در سال 2004 میلادی 98 در صد هزار برای زنان و 110 درصد هزار برای مردان بوده است. همچنین، این مطالعه نشان داد که در همان سال میزان مرگ و میر سرطان 1/41 درصد هزار برای زنان و 65 درصد هزار برای مردان بوده است. به این ترتیب در کشور ایران هر ساله حدود 51 هزار مورد جدید سرطان تشخیص داده شده و 35 هزار مورد مرگ نیز ناشی از این بیماری ثبت می­شود (موسوی و همکاران، 2009:556). گفتنی است که با این محاسبات میزان مرگ و میر و بروز سرطان در ایران پایین­تر از میزان جهانی است که دلیل اصلی آن نیز ضعف سیستم ثبت سرطان در کشور ایران عنوان شده است (سجادی و همکاران، 2005:359) و(موسوی و همکاران،2009: 556).

بیماری سرطان ویژگی­های خاصی دارد که با هیچ بیماری شناخته شده­ای قابل مقایسه نیست (لانگ هورن و فولتون، 2007)(کیارنی وریچاردسون،  2000). اگرچه امروزه با پیشرفت­های زیاد ایجاد شده در درمان سرطان حدود یک سوم بیماران مبتلا به سرطان از این بیماری بهبود می­یابند ولی هنوز سرطان تأثیرات عمیقی بر بیماران و خانواده آنان می­گذارد و سبب تجربه تنش زیاد توسط این افراد می­شود (رینولدس،2008:259). درد یکی از شایع­ترین علایم و در عین حال پر استرس­ترین علایم همراه با سرطان است (لای و همکاران 2002:415 ). درد سرطان می­تواند با شدت­های متفاوت بوده و در محل تومور اولیه یا در محل­های متاستاز ایجاد شود(ویلز و هیپ ورد و همکاران، 2003:344). نتیجه­ برخی مرورهای سیستماتیک نشان داده است که شایع­ترین علامت همراه با سرطان درد است و این درد را با توجه به مراحل سرطان می­توان به صورت زیر گزارش نمود: 1) 48 درصد بیماران در مراحل اولیه سرطان درد را تجربه می­نمایند ؛ 2) 59 درصد افراد تحت درمان سرطان درد را تجربه می­نمایند؛ 3) 64 درصد تا 74 درصد افراد دارای سرطان پیشرفته درد را تجربه می­نمایند (زازا و باین، 2002:526). امروزه، نتایج مطالعات زیادی نشان داده است که عدم کنترل کافی درد در بیماران مبتلا به سرطان می­تواند منجر به اثرات فیزیکی، عاطفی و اجتماعی بسیار زیادی برای بیماران مبتلا به سرطان شود. شدت این ناراحتی به حدی است که حتی ممکن است شدت این درد سبب ایجاد بحران معنوی برای بیماران شود (آراندا و همکاران، 2004 :336). اهمیت کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان در حدی است که امروزه نتایج برخی مطالعات نشان داده­اند که کنترل درد بیماران با بقای بیماران و متاستاز بیماری نیز مرتبط است (گانارسدوتیر و همکاران، 2002 :385).

متأسفانه علی­رغم تمامی موارد بالا مشخص شده است که درد بیماران مبتلا به سرطان بخوبی کنترل نمی­شود و این عدم کنترل برخلاف پیشرفت­های زیاد ایجاد شده در این زمینه، ادامه دارد. نتایج مطالعات متعددی در اروپا نشان داده است که در 16 درصد تا 91 درصد موارد درد بیماران مبتلا به سرطان بخوبی کنترل نمی­شود. همانگونه که مشخص است میزان شیوع عدم کنترل درد با در نظر گرفتن شاخص مورد بررسی متفاوت است (گانارسدوتیر، 2002:385). کنترل درد سرطان فرآیند پیچیده­ای است که خود بیماران، خانواده آنان، پرسنل درمانی و سیستم درمانی در آن نقش دارند (لتیزا و همکاران، 2004:114).

یکی از مهمترین موانعی که سبب کنترل نامناسب درد بیماران مبتلا به سرطان می­شود خود بیماران هستند و بنابراین، یکی از مهمترین راهکارهایی که برای کنترل درد سرطان قابل اجراست بر طرف نمودن موانع مربوط به بیماران است (جاکوبسن و همکاران،2009:266).

مهمترین موانعی که در متون برای کنترل درد سرطان، که مربوط به بیماران باشد، گزارش شده است عبارتند از: 1) بیماران درد خود را گزارش نمی­کنند زیرا می­ترسند که به وسیله گزارش درد، پزشک از درمان بیماری به کنترل درد منحرف شود؛ 2) بیماران احساس می­کنند که پزشکان نگرش منفی نسبت به بیمارانی دارند که درد خود را گزارش می­کنند؛ 3) بسیاری از بیماران احساس می­کنند که درد سرطان پدیده­ای غیرقابل کنترل و درمان است و همواره با سرطان وجود دارد (لتیزا و همکاران،  2004:114). این عوامل سبب می­شود که بیماران به عنوان یکی از مهمترین موانع در کنترل درد سرطان شناخته شوند. مانع مهم دوم، خانواده بیماران هستند. این موانع ممکن است در دو دسته نگرش و اعتقادات افراد خانواده در زمینه درد و داروهای کنترل درد قابل بررسی باشد. (اولدن منجر و همکاران، 2009:1370). به ویژه باید توجه داشت که در بسیاری از موارد بیماران مبتلا به سرطان در منزل خود بستری می­شوند و به این ترتیب اعضای خانواده آنها دارای نقش بسیار مهمی در بررسی و پایش بیماران و ارائه خدمات درمانی به آنها هستند (اندرسون و همکاران، 2010:1929). مانع سوم، پرسنل بهداشت و درمان و سیستم بهداشتی - درمانی است. در متون پژوهش موانع زیادی در این زمینه گزارش شده است. برای مثال، پزشکان از تجویز داروهای ضد درد کافی برای بیماران خود خودداری می­نمایند؛ پرستاران داروهای تجویز شده را به طور صحیحی به بیماران تجویز نمی­کنند و بسیاری از پرسنل درمانی دانش کافی در زمینه کنترل درد سرطان ندارند. در زمینه موانع سیستمی نیز فقدان وقت کافی پرسنل برای کنترل درد بیماران و کاغذبازی زیاد برای کنترل درد بیماران قابل ذکر است (موسوی و همکاران،2009: 556).

مسئله اصلی پژوهش این است که بیماران مبتلا به سرطان نیازمند خدمات درمانی و پرستاری و مراعات اصولی است که بیمار احساس درد کمتری داشته باشد. اما برخلاف تمامی نکاتی که برای کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان ذکر شد، در هیچ مطالعه علمی به بررسی درد بیماران مبتلا به سرطان و موانع کنترل درد در این بیماران پرداخته نشده است. به این دلیل این موانع کنترل درد در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مشخص نیست. از طرفی، تجارب بالینی برخی از محققان که درگیر مراقبت و درمان بیماران مبتلا به سرطان هستند نشان دهنده این است که درد بیماران مبتلا به سرطان بخوبی کنترل نمی­شود و بیماران شکایت زیادی از درد و رنج توام با بیماری دارند. تجارب محققان همچنین تایید کننده این واقعیت است که خود بیمار، افراد خانواده و وابستگان آشنا، پرسنل درمانی و حتی سیستم درمانی نیز در این عدم کنترل درد بیماران نقش دارند و هر کدام به نحوی مانع کنترل مناسب درد بیماران می­شوند. از طرفی، محققان خود شاهد تاثیرات مخرب درد بر زندگی بیماران هستند و حتی در یکی از مطالعات منتشر نشده­ای که توسط یکی از محققان در حال اجرا می­باشد مشخص شده است که یکی از عواملی که تاثیر بسیار منفی بر امید و زندگی بیماران مبتلا به سرطان دارد درد و دیگر علایم سرطان می­باشد. بنابراین، نتایج این مطالعه می­تواند اطلاعات مفیدی را در این زمینه برای افراد مرتبط در مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان فراهم نماید. پس، نتایج این مطالعه می­تواند یک خلأ علمی موجود در این زمینه را برطرف نماید.

درجه بندی سرطان

 دامنه یا مرحله سرطان در زمان تشخیص فاکتور کلیدی است که پیش­آگهی را تعریف کرده و عنصر ضروری برای انتخاب روش درمانی مناسب است. روش­های مرحله­بندی متعددی در جهان استفاده می­شود. مرحله­بندی سرطان در مراقبت از بیمار مبتلا به سرطان نقش مهمی دارد که شامل مرحله بالینی یا قبل از درمان و مرحله­بندی پاتولوژیک یا پس از جراحی است. به طور کلی، سرطان به دو روش کلی درجه­بندی می­شود، درجه­بندی بالینی و درجه­بندی پاتولوژیک. درجه بندی بالینی شامل هر اطلاعاتی است که در باره میزان گسترش سرطان قبل از آغاز درمان (جراحی، شیمی­درمانی، رادیوتراپی و درمان تسکینی) یا در طول 4 ماه پس از تشخیص به دست می­آید که در طول این بازه زمانی سرطان به طور واضحی پیشرفت نکرده است. درجه­بندی پاتولوژیک شامل هر اطلاعاتی است که درباره میزان گسترش سرطان که در طول تکمیل یا انجام جراحی به عنوان بخشی از درمان به دست آمده یا در طول 4 ماه پس از زمان تشخیص که درمان سیستمیک یا پرتودرمانی شروع نشده یا سرطان به طور واضح در طول این بازه زمانی پیشرفت نکرده است. سیستم درجه­بندی که از نظر بالینی مفید می­باشد سیستم  TNM[1] است. این سیستم سرطان را بر اساس اندازه اولیه تومور[2]، درگیری گره لنفاوی[3]، وجود یا عدم وجود متاستاز[4] تقسیم می­کند. ضوابط تعین گسترش آناتومیکی بیماری از نظر آناتومیکی و انواع بافت شناسی تومورها متفاوت و خاص است. برای مثال، در سرطان سینه اندازه تومور فاکتور کلیدی است ولی در پیش­آگهی سرطان کولورکتال تاثیر زیادی ندارد. برای درجه بندی و آنالیز مراقبت بیماران با پیش­آگهی مشابه، سیستم TNM استفاده می­گردد که درجه­بندی آناتومیک یا مربوط به پیش­آگهی نامیده می­شود. این گروه با اعداد رومی از 1 تا 4 درجه­بندی شده که بسته به شدت بیماری افزایش می­یابد Stage I، عموماً معرف سرطان­هایی است که کوچکتر هستند یا کمتر به صورت عمقی تهاجم یافته­اند و گره لنفاوی درگیر است. Stage II و III معرف مواردی است که گسترش تومور یا تهاجم به گره­های لنفاوی در حال افزایش است. Stage IV معرف سرطان­هایی است که به فواصل دور متاستاز داده­اند. گروه­بندی اولیه TNM، صرفاً بالینی[5] یا پاتولوژیک[6] است، اگرچه در پزشکی بالینی اغلب اطلاعات T، N، M بالینی و پاتولوژیک برای اجرای برنامه درمانی با هم ترکیب می­شود (مالکولم،2007 ) .

انواع سرطان

 بر اساس طب آسیب شناسی بیش از 150 نوع سرطان شناخته شده است که به صورت زیر طبقه بندی می­شود:

1- سرطان سینه، پروستات، پوست، معده و کولون، کارسینوما نامیده می­شوند و به عنوان تومورهای جامد شناخته شده­اند

2- سارکوم، سرطان­هایی هستند که در استخوان و بافت نرم اطراف ارگان­ها تشکیل می­شوند، این سرطان­ها جامد هستند و نادرترین و کشنده­ترین سرطان­ها را به خود اختصاص می­دهند.

3- تومورهای غیرجامد شامل انواع لوسمی در خون و مغز استخوان می­باشند و در نتیجة تولید سلول­های سفید غیرطبیعی شناخته می­شوند.

4- سرطان­های گره لنفاوی مانند انواع لنفوم­ها که به دو گروه هوچکین و غیرهوچکین تقسیم می­شوند.

5- میلوم که تومورهای نادری هستند که در آنتی­ بادی­های تولید کننده پلاسماسل، در بافت­های مختلف شکل می­گیرند(سازمان بهداشت جهانی، 2008).

علائم غیراختصاصی سرطان

1- خستگی مداوم: خستگی یکی از شایع­ترین علائم سرطان است که یکی از دلایل آن کم خونی می­باشد عارضه­ای که در بسیاری از انواع سرطان وجود دارد. خستگی از علائم مشترک سرطان خوش­خیم و بد­خیم می­باشد.

2- کاهش وزن غیرعمدی: کاهش وزن بدون قصد و تصمیم برای آن می­تواند پرچم قرمزی برای بسیاری از بیماری ها از جمله سرطان باشد.

3- درد: به طور معمول درد علامتی اولیه در سرطان نیست جز در مواردی از جمله متاستاز به استخوان. درد عموماً هنگامی که سرطان گسترش می­یابد و دیگر ارگان­ها و اعصاب را درگیر می­کند اتفاق می­افتد.

4- تب: تب علامت غیراختصاصی بسیاری از شرایط از جمله سرطان است. تب به طور شایع در انواعی از سرطان که خون را آلوده می­کند از جمله لوسمی و لنفوم دیده می­شود.

5- تغییرات روده­ای: یبوست، اسهال، خون در مدفوع و تغیر در عادات روده­ای می­تواند نشانه­ای از سرطان باشد.

6- سرفه­های مزمن (هرت ، 2000:1431).

درمان سرطان

 گزینه­های درمانی سرطان به نوع سرطان، مرحله آن، عوارض جانبی احتمالی، اولویت­های بیمار و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. رایج­ترین درمان­های سرطان شامل جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی هستند. این درمان­ها ممکن است به تنهایی یا ترکیب با یکدیگر در طی ماه­ها مورد استفاده قرار گیرند. درمان تسکینی نیز برای کاهش علائم سرطان مثل درد به کار می­رود. دیگر گزینه­های درمانی شامل درمان هدفمند، ایمنی درمانی، هورمون درمانی و پیوند مغز استخوان است. اولین درمانی که بیمار دریافت می­کند درمان خط اول نامیده می­شود.

 جراحی برداشتن تومور و بافت آلوده به وسیله عمل جراحی است. این روش برای بیشتر سرطان­ها درمان اولیه می­باشد، بیشتر تومورها به وسیله عمل جراحی قابل برداشت هستند. جراحی ممکن است جهت تایید یک تشخیص مثل بیوپسی، یا جهت تعین وسعت سرطان که درجه­بندی نامیده می­شود یا با هدف کاهش عوارض جانبی مثل رفع انسداد جهت تسکین درد نیز انجام گیرد. عوارض جانبی این روش به نوع جراحی، سلامت عمومی فرد قبل از جراحی بستگی دارد. عارضه شایع جراحی درد است. رادیوتراپی کاربرد اشعه ایکس یا دیگر ذرات برای از بین بردن سلول­های سرطانی است. شیمی درمانی نیز کاربرد داروهای سایتوتوکسیک برای از بین بردن سلول­های سرطانی از طریق توقف رشد و تقسیم این سلول­ها است. رژیم شیمی درمانی معمولاً شامل دوره­هایی است که در طول یک دوره زمانی اجرا می­شود. عوارض جانبی شیمی درمانی به خود بیمار و دوز دارو بستگی دارد ولی می­تواند شامل خستگی، خطر عفونت، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و اسهال نیز باشد. درمان هدفمند[7]، ژن­های ویژه سرطان، پروتئین­ها و محیطی که در رشد و بقا سلول نقش دارند را مورد هدف قرار می­دهد. این روش درمانی رشد و گسترش سلول­های سرطانی را بلوک می­کند، در عین حال آسیب سلول-های طبیعی محدود است و نسبت به سایر روش­های درمانی عوارض جانبی کمتری را ایجاد می­کند. این روش درمانی عوارض جانبی ویژه­ای در پوست، مو، ناخن و دیگر نواحی بدن دارد. ایمنی درمانی که بیولوژیک درمانی نیز نامیده می­شود برای افزایش قدرت طبیعی دفاعی بدن طراحی شده است. در این روش به وسیله موادی که توسط بدن بیمار یا در آزمایشگاه تولید شده است عملکرد ایمنی بدن فرد تقویت یا بازگردانده می­شود. عوارض این روش درمانی شامل علائم شبه آنفولانزا مثل تب، لرز و تهوع می­باشد.

 انواع مختلفی از سرطان­ها از جمله سرطان سینه و پروستات تنها در حضور مواد طبیعی بدن (هورمون) رشد کرده و گسترش می­یابند. هورمون درمانی به وسیله کاهش مقادیر هورمون­ها در بدن اثر درمانی دارد. این روش معمولاً برای درمان سرطان پروستات، پستان و تیروئید به کار می­رود. در پیوند مغز استخوان، مغز استخوان بیمار با سلول­های بنیادی خون­ساز جایگزین می­شود. امروزه، این روش بیشتر پیوند سلول­های بنیادی نامیده می­شود تا پیوند مغز استخوان. میزان موفقیت این روش به عواملی از جمله نوع سرطان، نتایج درمان­های قبلی، سن و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. یکی از بخش­های مهم مراقبت سرطان، کاهش علائم و عوارض جانبی در بیمار است که شامل حمایت بیمار با پاسخ به نیازهای اجتماعی، عاطفی و جسمی وی می­باشد که مراقبت حمایتی یا تسکینی نامیده می­شود (برونر و سودارث، 2010).

مراقبت تسکینی

مراقبت­های تسکینی مراقبت­های جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی برای بیماران مبتلا به بیماری­های انتهایی در مراحل انتهایی بیماری و سوگ و فقدان بعد از فوت بیمار است. فراهم نمودن مراقبت­های تسکینی می­تواند باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان و اعضای خانواده آنان گردد. این مراقبت­ها از زمان تشخیص تا مراقبت­های انتهایی ادامه دارند. هدف اصلی ارائه مراقبت­های تسکینی عبارت است از:

1- فراهم نمودن تسکین برای درد و دیگر علائم استرس­زا در بیماران

2- تاکید بر زندگی و تلقی نمودن مرگ به عنوان فرآیندی طبیعی

3- ترکیب نمودن جنبه­های روان­شناختی و مذهبی به مراقبت از بیماران

4- ایجاد سیستمی مراقبتی که بیماران تا لحظه مرگ زندگی مفیدی داشته باشند

5- فراهم نمودن سیستمی حمایتی برای تطابق اعضای خانواده بیماران با بیماری بیمار و مرگ وی

6- استفاده از رویکردی تیمی برای مراقبت از بیمار و اعضای خانواده وی

7- ارتقای کیفیت زندگی در کل دوره بیماری

8- کمک به افزایش طول عمر بیماران در ابتدای تشخیص بیماری در همکاری با سایر اعضای تیم درمان. همانگونه که هدف اول ذکر شد یکی از اهداف اصلی ارائه مراقبت­های تسکینی برطرف نمودن درد بیماران است و همانگونه که مشخص است تمرکز اصلی این مطالعه نیز بر درد در بیماران مبتلا به سرطان است و به این دلیل در ادامه در این مورد توضیح داده خواهد شد (سجادی و همکاران، 2005:359).

 

علل ایجاد درد در بیماران مبتلا به سرطان

اگرچه علل زیادی می­توانند باعث ایجاد درد در بیماران مبتلا به سرطان شوند ولی مهمترین آنها عبارتند از:

1. اثرات مستقیم تومور به علت ایجاد التهاب موضعی در بافت­ها
2. درد متاستاتیک استخوان
3. انسداد عروقی
4. فشار تومور بر روی اعصاب محیطی
5. ایسکمی عصبی
6. درد ناشی از نوروپاتی به علت شیمی­درمانی
7. درد بعد از عمل جراحی و درد ناشی از رادیوتراپی (مرکز کنترل درد سرطان انگلستان، 2010).

شیوع درد در بیماران مبتلا به سرطان

 مطالعات زیادی وجود دارند که به بررسی شیوع درد در بیماران مبتلا به سرطان پرداخته باشند. بر اساس یکی از این مطالعات یک مرور سیستماتیک است که مقالات چاپ شده در طی چهل سال را مرور نموده است شیوع درد در بیماران مبتلا به سرطان به شرح زیر است:

الف) بر اساس یافته­های این مطالعه بیمارانی که درمان­های شفابخش را دریافت می دارند حدود 33 درصد درد را تجربه می­نمایند.

ب) بر اساس یافته­های این مطالعه بیمارانی که درمان­های ضد سرطان را دریافت می­دارند 59% تجربه درد دارند.

ج) بر اساس یافته­های این مطالعه بیمارانی که مبتلا به بیماری پیشرفته یا متاستاتیک هستند 64 % درد را تجربه می­نمایند.

د) بر اساس یافته­های این مطالعه در مجموع 53 درصد کل بیماران مبتلا به همه انواع و مراحل سرطان درد را تجربه می­نمایند.

د) بر اساس یافته­های این مطالعه حدود یک سوم بیماران مبتلا به سرطان درد متوسط تا شدید داشتند (وان دن بوکان و همکاران، 2007:1437).

عوامل تاثیرگذار بر درک بیماران از درد سرطان

 برخی عوامل بر درک بیماران مبتلا به سرطان از درد موثر هستند. این عوامل در ابعاد درد فیزیکی، افسردگی، ناراحتی و اضطراب قابل بررسی هستند.

 

 

الف) ابعاد فیزیکی

 جنبه­های فیزیکی که بر درک بیماران از درد سرطان موثر هستند عبارتند از: سایر علائم سرطان و تاثیرات منفی سایر درمان­ها.

ب) افسردگی

 افسردگی نیز به علت از دست دادن جایگاه اجتماعی، از دست دادن جایگاه شغلی، از دست دادن نقش در خانواده، بی­خوابی و تغیر شکل در بدن ایجاد شده و بر درک بیماران از درد سرطان تاثیر دارد.

ج) اضطراب

 اضطراب که می­تواند به علت ترس از بیمارستان و یا خانه­های پرستاری ایجاد شود یا ترس از درد، نگرانی درباره خانواده و وضعیت مالی، ترس از مرگ و یا نگرانی از آینده و می­تواند به صورت منفی درک بیماران از درد را تحت تاثیر قرار دهد.

د) ناراحتی

 ناراحتی نیز می­تواند به دلیل بوروکراسی در پذیرش و درمان در بیمارستان، تاخیر در تشخیص، پزشکانی که مقبول بیمار نیستند، نارسایی درمان و یا عدم موفقیت آن، ارتباط نامناسب پرسنل درمانی و عدم ملاقات توسط دوستان و یا خانواده ایجاد شود و آن نیر در کنترل درد سرطان تاثیر دارد (درکه،2006).

خصوصیات درد مزمن

خصوصیت­های درد مزمن در سه حیطه قابل بررسی است: فیزیکی، رفتاری و روان­شناختی. مهمترین ویژگی درد فیزیکی شامل کمیت، شدت، انتقال عصبی و محل درد است. سه خصوصیت درد رفتاری شامل رفتارهای ظاهری، حرکتی و عملکردی است. درد مزمن روانشناختی نیز دارای اجزای عاطفی و ارزیابانه است (برین، 2002:48).

بررسی درد در بیماران مبتلا به سرطان

یک بررسی کامل درد در بیماران مبتلا به سرطان باید شامل بررسی موارد زیر باشد:

• · محل درد
• · خصوصیات و توصیف درد
• · شدت درد
• · دوره درد
• · عوامل تسکین دهنده
• · عوامل تشدید کننده
• · تاثیرات درد بر اعمال روزانه
• · تاثیرات درد بر کیفیت زندگی
• · تاثیرات درد بر سلامت روانشناختی
• · تاثیرات اجتماعی درد
• · تاثرات معنوی درد
• · داورها و سایر روش­های استفاده شده برای تسکین درد
• · مسمومیت با داروهای مخدر
• · تاثیرات روش­های درمانی استفاده شده (درکه،2006).

نظریه­های درد

برای تبیین نحوه ایجاد درد برخی نظریه­ها ارائه شده است که در زیر به برخی از آنها اشاره می­گردد.

الف) نظریه اختصاصی

طبق این نظریه درد با گیرنده حس خودش یک حس خاص است و از لمس و سایر حواس مستقل است. این نظریه توسط گالن، ابوعلی سینا و دکارت و سپس، در سال 1858 توسط لوتز پیشنهاد شد. سرانجام در سال 1858 شف بعد از انجام آزمایش­هایی بر روی حیوانات درد را به صورت دقیقی تعریف کرد. او با توجه به اثر برش­های مختلف بر روی طناب نخاعی دریافت که درد و لمس از یکدیگر مستقل هستند. برش قسمت خاکستری ماده نخاعی درد را از بین می­برد ولی حس باقی می­ماند و برعکس، برش ماده سفید طناب نخاعی باعث از بین رفتن حس لامسه می­شود ولی درد را تحت تاثیر قرار نمی­دهد. در دهه­های بعد با انجام مطالعاتی این نظریه­ها تایید شد و مشخص شد که حواس پوستی شامل چهار حس گرمی، سردی، درد و لمس هستند.

ب) نظریه فرضیه­های الگو

نف در سال 1962 پشنهاد کرد که تمامی خصوصیات پوستی توسط الگوهای فضایی و موقتی تکانه­های عصبی به وجود می­آیند تا مسیرهای انتقالی اختصاصی مجزا. در دو دهه بعد سینکلر و ودل فرضیه الگوی فضایی را پیشنهاد کردند که بیان می­کند تمام پایانه­های فیبری مشابه یکدیگر هستند به طوری که الگوی درد توسط محرک شدید گیرنده­های غیراختصاصی تولید می­شود. در این فرضیه وجه فیزیولوژی که مبین اهمیت اختصاصی فیبر گیرنده است نادیده گرفته شده است.

ج) نظریه کنترل دریچه­ای

ملزاک و وال در سال 1980 نظریه کنترل دریچه­ای را مطرح نمودند. بر طبق این نظریه، درد و درک آن مربوط به تعامل سه دستگاه است:

1-       ماده ژلاتینی موجود در شاخ خلفی نخاع که تکانه­های وارده به طناب نخاعی را تنظیم می­کند.

2-       دستگاه کنترل مرکزی در قشر مغز و تالاموس که تکانه­هایی را که به مغز می­رسند را تحت تاثیر قرار می­دهند.

3-       دستگاه عصبی مربوط به درک درد.

 طبق این نظریه فیبرهای نازک تکانه­های درد را از طناب نخاعی هدایت می­کنند و از میان یک دریچه باز در ماده ژلاتینی هدایت می­دهند و به دستگاه نخاعی تالاموسی می­روند و سپس برای درک و تفسیر درد به تالاموس و قشر مغز صعود می­کنند (نم نباتی، 1382).

نردبان کنترل درد سازمان جهانی بهداشت

کنترل دشوار درد در بیماران مبتلا به سرطان که سبب شده بسیاری از این بیماران درد را تجربه کنند. سازمان جهانی بهداشت جهت کنترل درد یک نردبان سه مرحله­ای را معرفی نموده است. 

مرحله اول مربوط به بیمارانی است که درد خفیف دارند. در این بیماران باید از داروهای ضد درد غیرمخدر و روش­های کمکی برای کنترل درد استفاده گردد. داروهای اصلی این دسته عبارتند از آسپرین و بروفن و مهمترین داروهای کمکی نیز عبارتند از ضد افسردگی­های سه حلقه­ای و سایر داروهای ضد افسردگی.

اگر با روش فوق درد بیمار تسکین پیدا نکند باید وارد مرحله بعد شد. در این مرحله از داروهای ضد درد مخدر در ترکیب با داروهای غیر مخدر و داروهای کمکی استفاده خواهد شد. مهمترین داروهای این مرحله کدئین، ترامادون و مورفین هستند. داروهای غیرمخدر این دسته عبارتند از آسپرین و بروفن و مهمترین داروهای کمکی نیز عبارتند از ضد افسردگی­های سه حلقه­ای و سایر داروهای ضد افسردگی.

اگر با روش فوق نیز درد ادامه پیدا نماید باید از داروهای مخدر قوی برای درد شدید به علاوه داروهای غیرمخدر و داروهای کمکی استفاده نمود. مهمترین داروهای مخدر این دسته عبارتند از مورفین، متادون و فنتانیل. بهتر است در این گروه به صورت مداوم از مورفین خوراکی استفاده شود و در صورت نیاز از داروهای مورفین وریدی و یا عضلانی استفاده گردد (چریستو،2008:278).

موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان

الف) موانع مرتبط با پرسنل درمانی

پزشکان و پرستاران خود از موانع مهم کنترل موثر درد در بیماران مبتلا به سرطان هستند. مهمترین موانع کنترل درد موثر درد سرطان که مرتبط با پرسنل درمانی است عبارتند است از:

الف) بسیاری از پرسنل­درمانی در باره تاثیرات داروهای ضد درد و همچنین، اثرات جانبی که بر بیماران دارند دارای سوء درک هستند.

ب) بسیاری از پرسنل درمانی در باره درد سرطان و روشهای موثر کنترل آن دارای اطلاعات ضعیفی هستند.

ج) بسیاری از پرسنل درمانی جهت بررسی درد در بیماران مبتلا به سرطان از روشهای مناسبی استفاده نمی­کنند (پارگه اون و هایلی،1999:358).

نکته بسیار جالب این است که بیشتر سوء درک­های پرسنل درمانی مرتبط با مورفین است که خود رایج ترین داروی مورد استفاده برای کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان است. در همین راستا در مطالعه­ای که در آمریکا با شرکت 145 پزشک انجام شد مشخص شد که این پزشکان در اکثر موارد در مورد  استفاده از مورفین سوء درک داشتند. (الیوت و همکاران ،1995:494).

موانع مرتبط با بیماران و اعضای خانواده آنان

دسته دوم موانع مرتبط با کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان موانع مربوط به بیماران و اعضای خانواده آنان است. در واقع، به همان اندازه که درک و نگرش پرسنل درمانی در کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان موثر است به همان اندازه نیز درک و دانش و نگرش خود بیماران مبتلا به سرطان و اعضای خانواده آنان در این زمینه مهم است. مهمترین موانع کنترل درد مرتبط با بیماران و اعضای خانواده آنان عبارتند از:

الف) نگرانی­های مرتبط با اعتیاد به داروهای ضد درد.

ب) نگرانی­ها درباره اثرات جانبی داروهای ضددرد.

ج) ارتباط ضعیف با پرسنل درمانی و اینکه پرسنل درمانی بیمارانی را که از درد شکایت ندارند، بیمار خوب می­نامند.

د) سوء درک در مورد غیرقابل اجتناب بودن درد در بیماران مبتلا به سرطان (راوال و همکاران، 1993:169).

در مطالعه­ای نگرانی­های 270 بیمار مبتلا به سرطان در مورد درد مورد بررسی قرار گرفت. مهمترین نگرانی این بیماران در باره اعتیاد به داروها، ترس از عوارض جانبی داروها و تمایل به ایفای نقش بیمار خوب با گزارش نکردن درد بود. نتایج نشان داد که 37 تا 85 درصد بیماران دارای درجاتی از نگرانی در باره کنترل درد خود بودند. 45 درصد بیماران گزارش کردند که بیمار خوب نباید از درد شکایت کند. همچنین، مشخص شد که بیشترین نگرانی بیماران ترس از معتاد شدن بود (اسجوگرن و همکاران،1996:519). همچنین در مطالعه­ای که در کانادا انجام شد دانش و نگرش بیماران در زمینه کنترل درد مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعه نشان داد که ترس اصلی بیماران از اعتیاد، تاثیرات منفی دارو بر بدن و ترس از پیشرفت بیماری بوده است. حدود 25 درصد بیماران اظهار کردند به علت ترس از پیشرفت بیماری داروی ضد درد مصرف نمی­کنند یا آن را با دوز کم مصرف می­کنند (ریدل و فیچ، 1997:1775).

با توجه به مطالب فوق،  سوال های زیر  مطرح می­گردد:

1) موانع فردی مربوط به بیماران در کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان شامل چه مواردی است؟

2) موانع فردی مربوط به خانواده در کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان شامل چه مواردی است؟

3) موانع فردی مربوط به ارائه دهندگان خدمات درمانی در کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان شامل چه مواردی است؟

4) چه تفاوتی بین موانع فردی مربوط به بیماران، خانواده آنان و ارائه دهندگان خدمات درمانی در کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان وجود دارد.

ابزار و روش

جامعه این مطالعه شامل سه دسته افراد بود. دسته اول تمام بیمارانی بودند که در زمان انجام مطالعه جهت دریافت خدمات درمانی و تسکینی به بیمارستان شهید قاضی طباطبایی تبریز مراجعه می­کردند. دسته دوم، تمام افراد خانواده بیماران فوق­الذکر بودند. دسته سوم نیز تمام پرسنل درمانی بودند که در بیمارستان­های آموزشی –درمانی دانشگاه علوم پزشکی تبریز در مراقبت و درمان بیماران مبتلا به سرطان نقش داشتند. معیار جامعه آماری مورد بررسی عبارت بودند از:

معیارهای بیماران

1-داشتن تشخیص قطعی سرطان با نظر فوق تخصص انکولوژی

2- داشتن حداقل 18 سال سن

3- توانایی جسمی و روانی برقراری ارتباط و تکمیل پرسشنامه

4- اطلاع بیمار از تشخیص سرطان

5- سپری شدن حداقل 6 ماه از تشخیص سرطان

6- دارا بودن حداقل یک دوره درد مرتبط با سرطان

7- نداشتن بیماری همزمان که منجر به درد در بیمار شود.

معیارهای افراد خانواده

1- داشتن حداقل 18 سال

2- تشخیص قطعی سرطان در یکی از افراد درجه یک خانواده

3- وجود درد در فرد وابسته دارای سرطان

4- اطلاع از تشخیص سرطان در بیمار

5- داشتن ارتباط نزدیک با یک فرد مبتلا به سرطان

6- توانایی تکمیل پرسشنامه

معیارهای پرسنل درمانی

1- داشتن ارتباط درمانی (پزشک یا پرستار) با بیماران مبتلا به سرطان

2- داشتن حداقل 1 سال تجربه درمانی و مراقبتی

روش تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری عبارت بود از: برای پرسنل درمانی با توجه به تعداد کم آنها از نوع سرشماری بود و تمامی این افراد وارد مطالعه شدند. شایان ذکر است که تعداد کل پرسنل درمانی واجد معیارهای مطالعه 54 نفر بود. در مورد بیماران و افراد خانواده آنها روش نمونه­گیری از نوع در دسترس بود. حجم نمونه بیماران پس از مطالعه پایلوت بر روی 20 بیمار و حجم نمونه اعضای خانواده پس از مطالعه پایلوت بر روی 20 عضو خانواده به ترتیب برابر 130 و 60 نفر تعیین شد. در طی مطالعه از 140 بیمار و 60 عضو خانواده برای شرکت در مطالعه دعوت شد و در نهایت 122 بیمار و 44 عضو خانواده در مطالعه شرکت داده شدند. ابزار سنجش در این مطالعه پرسشنامه استاندارد بود که حاوی 27 گزینه است که پاسخ به هر گزینه بر روی یک یک طیف لیکرت 6 گزینه­ای از کاملاً موافقم تا کاملاً مخافم قرار دارد که به ترتیب نمره­های صفر تا 5 به آنها تعلق می­گیرد. در این پرسشنامه 8 ایده اصلی در رابطه با کنترل درد مورد بررسی قرار می­گیرد که عبارتند از ترس از اعتیاد، ترس از ایجاد تحمل به داروها، ترس از اثرات جانبی داروهای ضد درد، ترس از اینکه تشدید درد نشانه پیشرفت بیماری است، ترس در مورد قابل کنترل بودن درد، ترس در مورد تاثیر منفی گزارش درد بر پرسنل درمانی و ترس از اثرات داروها بر سیستم­های بدن. لازم به ذکر است که در این مطالعه سه فرم پارالل از این پرسشنامه طراحی و مورد استفاده قرار گرفت که برای بیماران، خانواده آنها و پرسنل درمانی طراحی شد. همچنین لازم به ذکر است پایایی ابزار با روش آلفای کرنباخ و پس از انجام مطلعه راهنما بر روی 20 بیمار، 20 عضو خانواده و 10 نفر از پرسنل درمانی تعیین شد که این ضریب در تمامی موارد بالای 7/0 به دست آمد.

یافته ها

جدول1: وضعیت مشخصات پرسنل درمانی شرکت کننده در مطالعه

متغیر		تعداد	درصد
جنس	زن	46	2/85
	مرد	8	8/14
سطح تحصیلات	پرستار	43	6/79
	رزیدنت	6	1/11
	انکولوژیست	5	3/9
وضعیت تاهل	مجرد	12	2/22
	متاهل	42	8/77
تاریخچه درد	دارد	23	6/42
	ندارد	31	4/57
طول مدت درد*	طولانی	2	7/8
	متوسط	5	7/21
	کوتاه	16	6/69
شدت درد تجربه شده*	زیاد	2	7/8
	متوسط	2	7/8
	کم	16	6/69
	خیلی کم	3	0/13

 

جدول2: برخی از مشخصات اعضای خانواده بیماران مبتلا به سرطان شرکت کننده در مطالعه

متغیر		تعداد	درصد
جنس	زن	28	4/36
	مرد	16	6/63
سطح تحصیلات	بی­سواد	8	2/18
	ابتدایی	12	3/27
	دیپلم	14	8/31
	دانشگاهی	10	7/22
وضعیت تاهل	مجرد	12	3/27
	متاهل	32	7/72
نوع رابطه با بیمار	والدین	10	7/22
	همسر	12	3/27
	فرزند	12	3/27
	پدر و مادر	10	7/22
تجربه درد	دارد	20	5/45
	ندارد	24	5/54
طول مدت درد	خیلی طولانی	0	0
	طولانی	1	5
	متوسط	3	15
	کوتاه	16	80
	خیلی کوتاه	0	0
شدت درد تجربه شده*	خیلی زیاد	0	0
	زیاد	2	10
	متوسط	2	10
	کم	13	65
	خیلی کم	3	15

در این مطالعه میانگین سن بیماران  09/10  ±09/37 سال بود. همچنین، میانگین طول زمان سپری شده از تشخیص بیماری 71/7  ±72/10 سال بود. به علاوه، بیشتر بیماران مرد بودند (6/51 درصد)؛ دارای تحصیلات ابتدایی بودند (2/40 درصد)؛ دارای سرطان خون بودند (7/28 درصد)؛ متاهل بودند (1/81 درصد)؛ درد کوتاه (7/46 درصد) با شدت کم (50 درصد) را حس کرده بودند؛ از دارو برای کنترل درد خود استفاده نموده بودند (2/67 درصد).

 میانگین سن اعضای خانواده بیماران  05/11  ±86/35 سال بود. سایر مشخصات این اعضای خانواده در جدول شماره 2 ارائه شده است. همانگونه که در این جدول دیده می­شود بیشتر اعضای خانواده بیماران مرد بودند (3/63 درصد)؛ دارای تحصیلات دیپلم (8/31 درصد) بودند؛ همسر و یا فرزند بیماران بودند (3/27 درصد)؛ متاهل بودند (7/72 درصد)؛ و فاقد تجربه درد بودند (5/54 درصد). در بین اعضای خانواده­ای که دارای تجربه درد بودند بیشتر افراد درد کوتاه (80 درصد) با شدت کم (65 درصد) را تجربه نموده بودند.

میانگین سن پرسنل درمانی 48/8  ±53/36 سال بود. همچنین، میانگین تجربه کاری این پرسنل 70/4  ±48/9 سال بود. سایر مشخصات این پرسنل درمانی در جدول شماره 3 ارائه شده است. همانگونه که در این جدول دیده می­شود بیشتر پرسنل درمانی زن بودند (2/85 درصد)؛ پرستار بودند (6/89 درصد)؛ متاهل بودند (8/77 درصد)؛ و فاقد تجربه درد بودند (4/57 درصد). در بین پرسنل درمانی که دارای تجربه درد بودند بیشتر افراد درد کوتاه (6/69 درصد) با شدت کم (6/69 درصد) را تجربه کرده بودند.( جدول های 1 و2)

بر طبق نتایج به دست آمده در این مطالعه، بیشترین نگرش منفی اعضای خانواده بیماران در بارة گزینه­های "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود"، "با مصرف داروهای ضد درد خطر معتاد شدن وجود دارد"، "سرگیجه ناشی از داروهای ضد درد غیر قابل کنترل است"، "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود" و "درد سرطان قابل برطرف شدن است" بود. همچنین، بیشترین نگرش مثبت به گزینه­های "بهتر است دکتر به جای کنترل درد روی خود بیمار تمرکز کند"، "بسیاری از بیماران با مصرف داروهای ضد درد معتاد می­شوند" و "مصرف داروهای ضد درد باعث می­شود که نتوان ایجاد درد در بدن را تشخیص داد" بود. میانگین نمره کلی خانواده بیماران پس از معکوس کردن گویه‌های منفی، 34/85 از 120 بود.

بیشترین نگرش منفی پرسنل درمانی در رابطه با گزینه­های "تهوع ناشی از داروهای ضد درد غیرقابل درمان است"، "بهتر است دکتر به جای کنترل درد روی خود بیمار تمرکز کند"، "سرگیجه ناشی از داروهای ضد درد غیر قابل کنترل است" و "اگر با درد کم داروی ضد درد مصرف کرد این دارو موقع داشتن درد زیاد دیگر جواب نمی­دهد" بود. همچنین، بیشترین نگرش مثبت به گزینه­های "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود"، "مصرف داروهای ضد درد باعث می­شود آدم کنترل رفتار خود را از دست بدهد" و "حرف زدن در مورد درد نشان دهنده ضعف است" بود.

 مقایسه نمره کلی موانع کنترل درد از دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پزشکان میانگین نمره کلی پرسنل درمانی پس از معکوس کردن گویه­های منفی برابر 33/112 از 120 بود و نتیجه آزمون تحلیل واریانس نمره کلی موانع کنترل درد از دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پزشکان، همانگونه که در جدول شماراه 1 ملاحظه می شود، سطح معناداری 000/0 را نشان داد. به این معنا که بین میانگین موانع کنترل از نظر 3 گروه مورد بررسی تفاوت معنادار وجود دارد. آزمون تعقیبی شفه هم نشان داد که نمره بیماران به صورت معنی­داری از نمره اعضای خانواده کمتر بود و همچنین، نمره اعضای خانواده نیز ه صورت معنی­داری از نمره پرسنل درمانی کمتر بود. به عبارتی، بیماران بیشترین و پرسنل درمانی کمترین موانع را برای کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان قائل بودند. جدول شماره 1، نتایج آزمون تحلیل واریانس را نشان می دهد.

 

جدول 3 : مقایسه نمره کلی موانع کنترل درد از دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پزشکان

گروه­ها	میانگین	انحراف معیار
			F	df	p
بیماران	34/85	0/22	73/36	2	0001/0
پرسنل­درمانی	33/112	65/18
اعضای خانواده	63/96	01/11

همانگونه که در جدول 3، دیده می­شود تفاوت آماری معنی­داری بر اساس نتایج آزمون ANOVA یک طرفه مشاهده شد. آزمون تعقیبی شفه هم نشان داد که نمره بیماران به صورت معنی­داری از نمره اعضای خانواده کمتر بود و همچنین، نمره اعضای خانواده نیز ه صورت معنی­داری از نمره پرسنل درمانی کمتر بود. به عبارتی، بیماران بیشترین و پرسنل درمانی کمترین موانع را برای کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان قائل بودند.

بحث و نتیجه گیری

هدف اول مطالعه حاضر تعیین موانع درد از دیدگاه بیماران مبتلا به سرطان بود. در این رابطه، مشخص شد که بیشترین نگرش منفی بیماران در رابطه با گزینه­های "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود"، "با مصرف داروهای ضد درد خطر معتاد شدن وجود دارد"، "سرگیجه ناشی از داروهای ضد درد غیر قابل کنترل است"، "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود" و "درد سرطان قابل برطرف شدن است" بود. همچنین، بیشترین نگرش مثبت به گزینه­های "بهتر است دکتر به جای کنترل درد روی خود بیمار تمرکز کند"، "بسیاری از بیماران با مصرف داروهای ضد درد معتاد می­شوند" و "مصرف داروهای ضد درد باعث می­شود که نتوان ایجاد درد در بدن را تشخیص داد" بود. میانگین نمره کلی خانواده بیماران پس از معکوس کردن گویه­های منفی برابر 00/22  ±34/85 بود (از 120). همانگونه که از مجموع نمرات مشخص است بیماران نگرش مثبتی در رابطه با کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان داشتند. به نظر می­رسد ترس از اعتیاد، ترس از عوارض جانبی و ترس از آسیب جسمی در اثر مصرف داروها مهم ترین موانع کنترل درد از دیدگاه بیماران بوده است.

 در مورد نتایج مطالعه وارد و همکاران که در آن نظرات 270 بیمار مبتلا به سرطان بررسی شده بود نشان داد که از دیدگاه این بیماران ترس از اعتیاد به دلیل مصرف داروهای مخدر و تمایل به بیمار خوب بودن با شکایت نکردن از درد مهمترین موانع کنترل درد بوده است. حدود 45 درصد بیماران گزارش کردند که بیمار خوب نباید از درد شکایت نماید. به طرز مشابهی، در مطالعه حاضر نیز مشخص شد که ترس از اعتیاد مهمترین مانع کنترل درد از دیدگاه بیماران شرکت کننده در مطالعه بود. در مطالعه حاضر نیز آیتم “حرف زدن از درد نشان دهنده ضعف است” توانست میانگین 4 از 6 را به خود اختصاص دهد که نشان دهنده شباهت نتایج مطالعه حاضر با مطالعه فوق است.

 در مطالعه دیگری که در کانادا بر روی 42 بیمار مبتلا به سرطان انجام شد نیز مشخص شد که از دید بیماران مبتلا به سرطان ترس از اعتیاد به دلیل مصرف داروها، ترس از آسیب جسمی ناشی از مصرف داروها و ترس از پیشرفت بیماری بود. همانگونه که مشخص است نتایج این مطالعه نیز کاملاً مشابه مطالعه حاضر است. در مطالعه حاضر نیز ترس از اعتیاد و ترس از آسیب جسمی مهمترین موانع کنترل درد توسط بیماران گزارش گردید.

 هدف دوم این مطالعه بررسی موانع درد از دیدگاه اعضای خانواده بیماران مبتلا به سرطان بود. در این راستا تجزیه و تحلیل آماری نشان داد که بیشترین نگرش منفی اعضای خانواده بیماران در رابطه با گزینه­های "استفاده از داروهای ضد درد به سیستم ایمنی آسیب می­زند"، "سرگیجه ناشی از داروهای ضد درد غیر قابل کنترل است"، "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود" و "درد سرطان قابل برطرف شدن است" بود. همچنین، بیشترین نگرش مثبت به گزینه­های "با مصرف داروهای ضد درد خطر معتاد شدن وجود دارد"، "بهتر است دکتر به جای کنترل درد روی خود بیمار تمرکز کند" و "اگر با درد کم داروی ضد درد مصرف کرد این دارو موقع داشتن درد زیاد دیگر جواب نمی­دهد" بود. همچنین، مشخص شد که میانگین نمره کلی خانواده بیماران پس از معکوس کردن گویه­های منفی برابر 01/11  ±36/96 بود (از 120). این نتایج به طور کلی نشان می­دهد که اگرچه اعضای خانواده بیماران مبتلا به سرطان تا حد زیادی موانع کمی را برای کنترل درد قائل هستند ولی در یک سوال کلیدی بسیاری از آنها نسبت به قابل کنترل بودن درد سرطان تردید دارند. همچنین، همانند بیماران شرکت کننده در مطالعه، اعضای خانواده آنان نیز تا حد زیادی نگران تاثیرات منفی استفاده از داروهای مخدر بر روی بیماران خود هستند.

 در این زمینه نتایج مطالعات نشان داده­اند که اعضای خانواده بیماران مبتلا به سرطان خود از موانع کنترل درد در این بیماران هستند به ویژه وقتی خود بیماران قادر به تصمیم­گیری درمانی در مورد وضعیت سلامتی خود نباشند. برای مثال، نتایج مطالعه الیوت و همکاران نشان داد که بسیاری از اعضای خانواده بیماران اعتقاد داشتند که درد سرطان قابل کنترل است و ترس زیادی از نگرانی بیماران خود نداشتند. به عنوان مثالی دیگر، بری و وارد در مطالعه­ای به بررسی موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان از دیدگاه مراقبین اصلی این بیماران پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد که بسیاری از مراقبان بیماران موانع زیادی را برای کنترل درد در بیماران خود قائل بودند. به ویژه این افراد نگران عوارض شدید داروهای مخدر بودند، نگران ایجاد اعتیاد در بیماران خود بودند، نگران این بودند که افزایش درد ممکن است نشانه پیشرفت بیماری باشد و نگران ترس از درد تزریق بودند. جالب آنکه 60 درصد این مراقبین نیز تا حد زیادی قبول داشتند که بیمار خوب از درد شکایت نمی­کند. در ایران نیز نتایج مطالعه­ای نشان داد که میزان دانش مراقبان بیماران مبتلا به سرطان در مورد کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان در حد متوسطی قرار داشت و تجربه آنها در کنترل درد نیز در حد خوبی بود.

باید توجه داشت که اعضای خانواده در کشور ایران نقش بسیار مهمی در مراقبت از بیماران خود دارند و بار مراقبت از بیماران تا حد زیادی بر دوش آنها قرار دارد. به این دلیل باید توجه داشت که این دیدگاه نسبتاً مناسب آنان در زمینه کنترل درد اهمیت زیادی در مراقبت از بیماران دارد. البته باید توجه داشت که در مطالعه حاضر نیز مشخص شد که علی­رغم دیدگاه مثبت کلی هنوز این گروه در موارد مهمی نگرشی منفی به کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان دارند.

 سومین هدف مطالعه تعیین موانع درد در بین پرسنل درمانی بود. در این راستا نتایج مطالعه نشان داد که بیشترین نگرش منفی پرسنل درمانی مرتبط با این گزینه­ها بود: "تهوع ناشی از داروهای ضددرد غیرقابل درمان است"، "بهتر است دکتر به جای کنترل درد روی خود بیمار تمرکز کند"، "سرگیجه ناشی از داروهای ضددرد غیرقابل کنترل است" و "اگر با درد کم داروی ضد درد مصرف کرد این دارو موقع داشتن درد زیاد دیگر جواب نمی­دهد". همچنین، بیشترین نگرش مثبت به این گزینه­ها بود:  "مصرف داروهای ضد درد باعث تضعیف بدن می­شود"، "مصرف داروهای ضد درد باعث می­شود آدم کنترل رفتار خود را از دست بدهد" و "حرف زدن در مورد درد نشان دهنده ضعف است". همچنین، مشخص شد که میانگین نمره کلی پرسنل درمانی پس از معکوس کردن گویه­های منفی برابر 65/18  ±33/112 بود (از 120). نتایج این بررسی به خوبی نشان می­دهد که ترس اصلی پرسنل درمانی شرکت کننده در مطالعه در مورد ترس از عوارض جانبی داروها و ترس از عدم تاثیر در آینده در صورت استفاده زیاد از داروهای مخدر است. البته همانگونه که از روی میانگین کلی نیز مشخص است پرسنل درمانی پس از معکوس کردن سوالات منفی میانگین نمره بسیار خوبی را کسب کردند که در کل نشان دهنده نگرش مثبت این پرسنل در مورد کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان است.

 در راستای بررسی موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان مطالعاتی در سطح بین­المللی انجام شده است. در این زمینه، فیفه  واریک در مطالعه­ای به مقایسه دانش و نگرش پرستاران و پزشکان در مورد کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان پرداختند. در این مطالعه 500 پزشک و 471 پرستار از ایالت ایندیانا در ایالات متحده شرکت نمودند. در این مطالعه اغلب پزشکان و پرستاران گزارش نمودند که کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان امری دشوار است و با وجود این، کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان امری مقدور است. به این وجود حدود 84 درصد پرستاران و 73 درصد پزشکان درد سرطان را مشکلی جدی در مراقبت­های روزمره خود می­دانستند. البته در این زمینه تعداد بیشتری از پزشکان اعتقاد داشتند که درد در بیماران مبتلا به سرطان امری قابل کنترل است. همچنین، 76 درصد پزشکان و 67 درصد پرستاران اعتقاد داشتند که درد بیماران مبتلا به سرطان به خوبی کنترل نمی­شود. حدود 25 درصد پزشکان و پرستاران در این مطالعه اعتقاد داشتند که موضوع اعتیاد به مواد مخدر موضوعی مهم در حیطه مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان است.بنابراین، به نظر می­رسد در کل توافق زیادی بین نتایج مطالعه حاضر با این مطالعه وجود داشته باشد.

 به عنوان مثالی دیگر، در مطالعه­ای که در آمریکا با شرکت 145 پزشک انجام شد مشخص شد که این پزشکان در اکثر موارد در مورد  استفاده از مورفین سوء درک داشتند. این پزشکان در مورد 9 بیانیه زیر (از 14 بیانیه) دارای مشکل ادراکی بودند: تحمل نسبت به مورفین به ندرت مساله­ساز خواهد بود، میزان خطر اعتیاد به مورفین برای بیماران کم است، بسیاری از عوارض مخدرها به راحتی کنترل می­شود، درد در بیماران مبتلا به سرطان غیر قابل اجتناب است، دوز داروی مخدر باید بر اساس درد بیمار تنظیم شود نه ایجاد تحمل به دارو، دوز مخدر به شدت درد بستگی دارد نه درجه بیماری، راه خوراکی تجویز مورفین هم موثر است، داروهای ضد افسردگی نیز به اندازه داروهای ضد درد موثر هستند.

در مطالعه­ای دیگر دانش پزشکان و پرستاران در مورد کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار گرفت. در واقع، یک بیمار فرضی به این پرسنل ارائه شد که 2 هفته از عمر او باقی مانده بود. اگرچه بسیاری از پزشکان از نردبان سازمان بهداشت جهانی برای کنترل درد استفاده می­کردند ولی 30 درصد آنها اعتقاد داشتند که بیماران مبتلا به سرطان در اواخر عمر خود درد متوسط تا شدیدی را احساس می­کنند. همچنین، 80 درصد پزشکان و پرستاران اعتقاد داشتند که درجاتی از درد شدید در بیماران مبتلا به سرطان مراحل انتهایی طبیعی است. همچنین، نتایج این مطالعه نشان داد که بیشتر پزشکان از روش­های خاصی برای بررسی درد در بیماران مبتلا به سرطان استفاده نمی­کنند و حتی سعی در افتراق درد­های مختلف در بیماران مبتلا به سرطان دارند. در مطالعه­ای در ایران نیز مشخص شد که میزان دانش 76 در صد پرستاران در حد متوسط بود و 87% دارای نگرش مثبت در زمینه کاهش درد بیماران مبتلا به سرطان بودند. از نظر آماری بین دانش پرستاران در زمینه کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان و نگرش آنان در این زمینه ارتباط آماری معنی­داری وجود داشت.

 چهارمین هدف عبارت بود از: مقایسه دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پرسنل درمانی در زمینه موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان. در راستای این هدف مشخص شد که میانگین نمره کلی پرسنل درمانی پس از معکوس کردن گویه­های منفی برابر 65/18  ±33/112 بود، میانگین نمره کلی بیماران 00/22  ±34/85 بود، و میانگین نمره کلی اعضای خانواده بیماران 01/11  ±63/96 بود (نمره از 120). همچنین، بر اساس نتایج آزمون ANOVA یک طرفه تفاوت آماری معنی­داری بین میانگین نمره سه گروه مشاهده شد. آزمون تعقیبی شفه هم نشان داد که نمره بیماران به صورت معنی­داری از نمره اعضای خانواده کمتر بود و همچنین، نمره اعضای خانواده نیز به صورت معنی­داری از نمره پرسنل درمانی کمتر بود. به عبارتی، بیماران بیشترین و پرسنل درمانی کمترین موانع را برای کنترل درد بیماران مبتلا به سرطان قائل بودند. نتایج تحلیل واریانس در جدول شماره 1، ارائه شده است.

 

جدول شماره1: مقایسه نمره کلی موانع کنترل درد از دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پزشکان

گروه­ها	میانگین	انحراف معیار
			F	df	p
بیماران	34/85	0/22	73/36	2	0001/0
پرسنل­درمانی	33/112	65/18
اعضای خانواده	63/96	01/11

 در مرور وسیع متون، مطالعه­ای یافت نشد که موانع کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان را از دیدگاه بیماران، اعضای خانواده آنان و پرسنل درمانی مورد مقایسه قرار داده باشد. نتایج این مطالعه در این راستا یافته مهمی دارد و نشان داد که خود بیماران و اعضای خانواده آنان یکی از مهمترین موانع در راستای کنترل موثر درد در بیماران مبتلا به سرطان هستند.

با توجه به یافته های تحقیق پیشنهاد می شود:

• در هرگونه برنامه آموزش به بیمار برای بیماران و اعضای خانواده آنان آموزش­هایی در مورد درد در بیماران مبتلا به سرطان و نحوه کنترل آن گنجانده شود تا از ایجاد سوء درک در این بیماران و مراقبان اصلی آنان که همان اعضای خانواده آنان است جلوگیری گردد.
• لازم است در برنامه­های آموزش مداوم برای پرستاران و پزشکان مطالبی در مورد نحوه اداره درد در بیماران مبتلا به سرطان گنجانده شود تا سوء درک این پرسنل در این زمینه کاهش یابد.
• همچنین، به نظر می­رسد لازم باشد تا در دوره درسی دانشجویان پرستاری و پزشکی مطالبی در مورد نحوه کنترل درد در بیماران مبتلا به سرطان و بیماران انتهایی گنجانده شود.

 

---

[1].Tumor Node Metastasis

[2]. Tumor

[3]. Node

[4]. Metastasis

[5]. Clinical

[6]. Pathologic

[7]. Targeted

مراجع

Reference

Almeida C,  Barry S.( 2010). Cancer: Basic Science and Clinical Aspects. Wiley-Blackwell Publication.

Anderson KO, Mendoza TR, et al. (2000). Minority cancer patients and their providers.Cancer; 88(8): 1929-1938.

 Aranda S,Yates P, et al. (2004). Barriers to effective cancer pain management: a survey of Australian family caregivers. European journal of cancer care; 13(4): 336-343.

Asghari Moghaddam, M, Karimzadeh, N, Ammarloo, P. 2005 The role of pain-related beliefs in adaptation to cancer. Daneshvar behaviors: 12 (13): 1 to 12. (In Persian).

 Bandura A. (1994). Self-efficac. In V.S Ramachaudran (ED).  Encyclopedia of human behavior., Academic Press: New York. p. 71-81.

 Baykal U, Seren S, Sokmen S. (2009). A description of oncology nurses’ working conditions in Turkey. Eur J  Oncol Nurs.; 13(5): 368-75.

 Berry PE, Ward SE. (1995). Barriers to pain management in hospice: a study of family caregivers. Hospice J;10:19–33.

 Boyle P, Levin B. (2008). World cancer report 2008: IARC Press, International Agency for Research on Cancer.              

 Breen J. (2002). Transitions in the Concept of Chronic Pain. Adv Nurs Sci;24(4):48–59.

Brennan F, Carr DB, et al. (2007). Pain management: a fundamental human right. Anesthesia & Analgesia; 105(1): 205.

Christo PJ, Mazloomdoost D. (2008). Cancer Pain and Analgesia. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1138: 278–298.

Corner J, Bailey CD. 2001. Cancer Nursing. 1 ed. Wiley-Blackwell Publication.

Denny, NF Hacker. J Gori, HW Jonse, HYS Negan, S Pecorelli, JL Benedel. (2000). Staging Classification and Clinical Practice GuideLines for Gynarcologic Cancers. Elsevier; 70: p. 207-312.

Dereke doyle.( 2006). ABC of palliative care. Balkwell publisher.

Elliott BA, Elliott TE, Murray DM, Braun BL, Johnson KM. (1996). Patients and family members: the role of knowledge and attitudes in cancer pain. J Pain Symptom Manage;12:209–220.

 Elliott TE, Murray DM, Elliott BA, Braun B, Oken MM, Johnson KM, Post-White J, Lichtblau L. (1995). Physician knowledge and attitudes about cancer pain management: a survey from the Minnesota cancer pain project. J Pain Symptom Manage. Oct;10(7):494-504.

 Featherstone H, Whitham L, Exchange P. (2010). The cost of cancer: Policy Exchange.

Fife BL, Irick N, Painter JD.(1993).A comparative study of the attitudes of physicians and nurses toward the management of cancer pain. J Pain Symptom Manage;8:132–139.

Gunnarsdottir S, Donovan HS, et al. (2002). Patient-related barriers to pain management: the Barriers Questionnaire II (BQ-II)." Pain; 99(3): 385-396.

 Herth K.( 2000). Enhancing hope in people with a first recurrence of cancer.  J Adv Nurs.  32(6): p. 1431-1441.

Hojjat, M (1389). Assessing the knowledge and experience of the family of cancer patients about pain control. Two Journal of Shahed University. Year 17 Number 86, 1- 11. (In Persian).

 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pain

 http://www.who.int/cancer/palliative/en

Jacobsen R, Møldrup C, et al. (2009). The Danish Barriers QuestionnaireII: Preliminary Validation in Cancer Pain Patients. Pain Practice;  9(4): 266-274.

 Men, H, Barimnejad, L, Sayed Fatemi, N, Tahmasebi, M. (1392). Palliative care of pain in cancer: content analysis. Quarterly Journal of Anesthesiology and Pain,, 4 (1): 55 to 63. (In Persian).

 Mimi Shi, F, Mohagheghi, M et al. (2006). Evaluation of knowledge and attitude of nurses about pain relief in cancer patients. Life, 12 (2): 23 to 32. (In Persian).