بررسی عوامل اقتصادی و اجتماعی موثر بر بیماری سل در استان‌های ایران (رهیافت داده‏های تابلویی پویا)

مدلسازی اقتصادی

مقاله 2، دوره 8، شماره 26، مرداد 1393، صفحه 21-36   

نوع مقاله: پژوهشی

نویسندگان

اسفندیار جهانگرد^{* 1}؛ سعیده سرآبادانی تفرشی²

¹استادیار دانشگاه علامه طباطبایی

²کارشناس ارشد اقتصاد

چکیده

در این مطالعه عوامل اجتماعی و اقتصادی موثر بر شیوع بیماری سل در ایران مورد بررسی قرار می‏گیرد. در این باره از تابع مطلوبیت معرفی شده به وسیله «آمارتیا سن^[1]» در سال1985 که به وسیله «روبینز^[2]» و «کوکلیز^[3]» در سال 2004 باز تعریف شده و به نام تابع تبدیل نامیده شد، استفاده می‏شود و برای کمی کردن فاکتورهای تاثیرگذار بر سلامتی ابتدا از متغیرهای سرانه مخارج بهداشتی، درآمد سرانه، درصد جمعیت متاهل، استعمال دخانیات، سرانه پزشک، پیراپزشک سرانه، سرانه تخت بیمارستانی، درصد بیکاری، سرانه مخارج آموزشی و سرانه مخارج ورزشی استفاده شده‏است، تا مهم‌ترین عوامل تاثیرگذار شناسایی گردند. داده‌های مورد استفاده در این مطالعه، داده‏های تابلویی 28 استان کشور طی سال‌های (1385-1380) می‏باشد. نتایج تخمین تابع نشان دادند که افزایش درآمد سرانه، سرانه مخارج بهداشتی، سرانه مخارج آموزشی، سرانه مخارج ورزشی، درصد متاهلین و کاهش میزان استعمال دخانیات تاثیر مثبتی بر کاهش ابتلا به بیماری سل در ایران خواهند داشت.



1 AmartyaSen


2 Robeyns


3 Kuklys

کلیدواژه‌ها

اقتصاد سلامت؛ سل؛ مخارج بهداشتی؛ مخارج آموزشی؛ رهیافت داده‏های تابلویی پویا

اصل مقاله

1. مقدمه

سل یک بیماری عفونی مزمن با تظاهرات مختلف و سیر تدریجی است و هنوز هم مشکل اصلی بهداشتی و یکی از علل مرگ و میر در جهان محسوب می‏شود. با وجود پیشرفت‏های قابل ملاحظه‏ای که علم پزشکی در مقابله با باسیل سل داشته و تا مرز ریشه کنی آن در بیش‌تر جوامع پیش رفته بود اما هنوز موفق به ریشه کنی کامل سل در اکثر کشورها نشده ‏است. عوامل متعددی را می‌توان بر میزان ابتلا و شیوع به بیماری سل موثر دانست که شامل وضعیت فردی، مراقبت‌های درمانی، نحوه زندگی، وضعیت اجتماعی – اقتصادی و عوامل محیطی می‏باشند. هدف این مقاله بررسی عوامل موثر بر بیماری سل در ایران بر اساس داده‌های تابلویی می‌باشد ما در این مطالعه کوشیده‌ایم تا عوامل اجتماعی و اقتصادی موثر بر بروز سل را بررسی کرده تا گروه‌هایی که مستعد ابتلا به این بیماری هستند را بهتر شناسایی کنیم. در این بررسی فرض شده ‏است که بیماری سل از طریق عوامل اقتصادی – اجتماعی متاثر می‏شود. بنابراین فرضیه‏های تحقیق را بدین‏گونه طرح ریزی کرده‏ایم. الف) مخارج بهداشتی بر بروز بیماری سل تاثیر منفی و معنا‏دار در اقتصاد ایران دارند. ب) مخارج آموزشی تاثیر منفی و معنادار بر بروز بیماری سل در اقتصاد ایران دارد. برای این منظور ابتدا به مبانی نظری مطالعه در چارچوب شناخت بیماری سل و عوامل تاثیرگذار بر آن و سوابق تجربی موضوع مقاله، پرداخته خواهد شد، سپس روش پژوهش و داده‌های مورد استفاده در مطالعه ارایه می‏شود، بعد از آن تخمین و تفسیر نتایج مطرح خواهد شد و در نهایت مقاله با خلاصه و نتیجه گیری به اتمام می‏رسد.

 

2. مبانی نظری

2-1. سل و استراتژی سازمانهای جهانی

از سال 1993 با معرفی بیماری‌های نو‏پدید و بازپدید^[1] بیماری سل به عنوان اورژانس جهانی معرفی شد. بیماری سل دارای رتبه هفتم در بار جهانی بیماری‌ها براساس معیار^[2] است که پیش‌بینی می‏شود تا سال 2020 هم‌چنان جایگاه کنونی خود را حفظ نماید، به همین دلیل این بیماری به عنوان منبعی بزرگ برای بار بیماری‌ها در آینده قابل پیش‌بینی است. سیاست سازمان جهانی بهداشت در کنترل و مبارزه با سل به عنوان یک فوریت جهانی، راهکار"داست"،[3] است که شامل یک ساختار موثر برای تشخیص و درمان می‏باشد. استراتژی "داست" درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم بیماری سل، در سال 1995 به وسیله‌ی سازمان جهانی بهداشت معرفی گردید. بررسی میزان بیماریابی و موفقیت درمان 202 کشور از 210 کشوری که سالانه وضعیت خود را به سازمان بهداشت جهانی گزارش می‏کنند، بین سال‌های 1980-2000 نشان داد که روند پیشرفت و گسترش "داست" قادر به دست‌یابی به هدف بیماریابی 70 درصد تا سال 2013 نخواهد بود. در سال 2006 سازمان بهداشت جهانی، استراتژی جدید "استوپ تی بی"[4] را راه ‌اندازی نمود، استراتژی جدید از 6 اصل تشکیل یافته است که یکی از آن‌ها بر درگیر نمودن بخش خصوصی تاکید دارد. (پور دولتی و همکاران، 1389: 2)

2-2. ایدز و سل

تقریبا یک سوم افراد آلوده به ایدز به طور هم‏زمان عفونت باسیل سل را نیز همراه دارند و این میزان در خاورمیانه 23 درصد می‏باشد. درمان سل در بیماران مبتلا به ایدز پیچیده ‎‏است. بیماران مبتلا به ایدز رژیم درمانی مناسب بیماران سل را به خوبی تحمل می‏کنند و به خوبی به درمان ضد سل پاسخ می‏دهند. اما درمان سل در بیماران مبتلا به ایدز به دلیل تداخلات احتمالی دارویی، نیاز به مانیتور بیمار در فواصل زمانی کوتاه دارد (رسولی نژاد وهمکاران، 1389: 611). در کشورهای آمریکای شمالی که شیوع سل کم است بیماران مبتلا به ایدز اغلب دچار عفونت با مایکوباکتریوم‏های فرصت طلب می‏شوند ولی در کشورهایی که شیوع سل بالاست در افراد آلوده به ایدز نیز انتشار یافته و در تعدادی از آنان بیماری توسط باسیل‏های مقاوم به چند دارو ایجاد شده است. (علایی و منصوری، 21:1381)

2-3. سل و مقاومت در برابر دارو

بیماری سل، اگرچه قابل پیشگیری و قابل درمان می‏باشد ولی به دلیل افزایش وقوع مقاومت دارویی مجددا به عنوان یک مشکل عمده بهداشت همگانی ظاهر شده‏است. دلیل عمده توسعه عفونت‌های مقاوم و عود بیماری، رعایت ضعیف رژیم‏های دارویی ضد سل از جانب بیماران است. اگر این بیماری درمان نشود، بالقوه قادر است طی مدت 5 سال بیش‌تر از نیمی از بیماران را بکشد. به این ترتیب این بیماری در کنار ویروس نقص ایمنی انسان و هپاتیت B  و Cاز مهم‌ترین بیماریها عفونی سیستمیک می‏باشد. (مردانی، 1386: 299)

2-4. شیوع سل در ایران

در ایران میزان بروز و شیوع بیماری سل در همه نقاط کشور یکسان نیست به گونه‌ای که در مناطق حاشیه‌ای کشور مثل سیستان و بلوچستان، گلستان، گیلان، آذربایجان شرقی و غربی، کردستان، سواحل جنوبی و خراسان دارای شیوع بالاتر بوده ولی در استان‏های مرکزی کم‌تر شایع است. (مافی و احمدی، 1388: 307)  ایران از نظر ابتلا به سل در بین کشورهای جهان رتبه‌ی 17 را در سال 1998 میلادی احراز کرده بود. بر اساس مطالعات انجام شده در آخرین گزارش مرکز مدیریت بیماریها در سال 1384، میزان بروز کل موارد سل 5/13 مورد و برای بیماران ایرانی 6/11 مورد به ازای یک صد هزار نفر جمعیت ثبت و گزارش شده‏است. بر اساس آمار گزارش شده از وزارت بهداشت، می‏توان دریافت که در سال 84، میزان بیماریابی سل ریوی اسمیر مثبت 62 درصد بوده که تا هدف جهانی هنوز 8 درصد فاصله دارد. میزان موفقیت درمان بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیرخلط مثبت، که از شاخص‏های اصلی ارزیابی برنامه کنترل سل در هر کشور است، در سال 83 معادل 5/83 درصد بوده ‏است که تا هدف تعیین شده 85 درصد هنوز فاصله دارد و درصد موارد سل خارج ریوی به کل اشکال سل در کشور ما (28%) است که در مقایسه با تعداد قابل قبول اعلام شده از سوی سازمان جهانی بهداشت (15%) بسیار بالاتر است که معمولا دلایل این امر را به موارد زیر نسبت می‏دهند: ضعف در شناسایی موارد سل ریوی، وجود موارد کاذب در موارد سل خارج ریوی، بالابودن شیوع آلودگی به ایدز و سل مقاوم به چند دارو.

 

 

 

مطابق با نمودار (1) مشاهده می‏شود که در طی سال‏های 1380-1381، متوسط بروز بیماری سل در میان استان‏های کشور همواره روند نزولی داشته‏است. در میان آمارهای شش سال مورد بررسی استان اردبیل در سال 1385 با 5 مورد ابتلا و استان خراسان درسال 1380 با 1767 مورد ابتلا به بیماری سل به ترتیب کم‌ترین و بیش‌ترین تعداد ابتلا به بیماری سل را داشته‌اند.

 

 

 

 

همان‏طور که از نمودار (2) نمایان است در طی سال‏های مزبور استان‏های خراسان، تهران، سیستان و بلوچستان و گلستان بیش‌ترین مورد ابتلا به این بیماری را داشته‏اند و استان خراسان با متوسط 1388 مورد ابتلا، بیش‌ترین و استان چهارمحال و بختیاری با متوسط 36 مورد ابتلا کم‌ترین میزان بروز این بیماری را در طی سالهای 1380-1385 داشته‏اند. در بسیاری از موارد صرف هزینه‏های کلان اقتصادی و سرمایه گذاری بیش‌تر در عرصه خدمات بهداشتی – درمانی، به اشتباه به عنوان تامین برابری در دسترسی تعبیر می‌شود، در صورتی که صرف هزینه‏های سنگین سرانه برای خدمات بهداشتی همیشه به معنای بالا بودن میزان بازده و اثر بخشی برنامه نیست. برابری نیز صرفا در بیمه اجباری یا ساخت بیمارستان مدرن و مجهز متجلی نمی‏شود، بلکه در تخصیص منابع بر اساس نیاز، تولید و توزیع خدمات بر اساس یافتـه‏های اپیدمـیولوژیک و حـتی کیفیـت نسبتا یکـسان خدمـات در منـاطق مخـتلف تجـلی می‏یابد بنابراین با توجه به نحوه پراکندگی این بیماری و شیوع و بروز بیشتر این بیماری در برخی استان‏های کشور توصیه می‏شود در تخصیص منابع بهداشتی و آموزشی و تولید و توزیع این خدمات دقت و ریزبینی بیش‌تری اعمال شود.

2-5. عوامل موثر بر شیوع بیماری

عوامل متعددی را می‌توان بر میزان ابتلا و شیوع به بیماری سل موثر دانست که شامل وضعیت فردی، مراقبت‌های درمانی، نحوه زندگی، وضعیت اجتماعی – اقتصادی و عوامل محیطی می‏باشند. در این مطالعه از تابع مطلوبیت معرفی شده به وسیله «آمارتیا سن» در سال 1985 که به وسیله «روبینز» و «کوکلیز» در سال 2004 بازتعریف شده و به نام تابع تبدیل نامیده شد، استفاده می‏نماییم. تابع تبدیل نسبت به تابع مطلوبیت، مجموعه‏ای از عوامل تبدیل فردی، اجتماعی و محیطی را نیز در تابع مطلوبیت در نظر می‏گیرد.

  z_e z_s z_iمجموعه‌ای از عوامل تبدیل فردی، اجتماعی و محیطی می‏باشند.  x_iبردار عمومی همه منابع عمومی و خصوصی مورد بهره‌برداری ممکن، در تحصیل تابع تولید سلامتی است و در نهایت تابع تبدیل^[5] را برای مطلوبیت تندرستی به صورت زیر فرمول‌بندی می‌کند:

H_i= f_i  (x_i | Z_i  Z_s Z_e ) 

که H_i بردار مطلوبیت تندرستی برای فرد i است  و در نهایت تابع تبدیل سلامتی را به صورت تابع تولید سلامتی به صورت زیر نمایش می‏دهد:    

H_ij =f_i (W_{ij  ‚}G_j| Z_ij‚ Z_j)            

که H_ij مطلوبیت سلامتی برای فرد i که در ناحیه جغرافیاییj  زندگی می‏کند می‌باشد. W_ij شاخص ثروت برای فرد i که در ناحیه جغرافیایی j زندگی می‏کند می‏باشد، که این شاخص نماینده‏ای از کالاها و خدماتی است که آزادانه در بازار در دسترس هستند. G_i یک شاخص برای کالاها و خدمات عمومی که در منطقه جغرافیاییj   مستقر هستند می‏باشد. Z_ij عوامل تبدیل داخلی که در ارتباط با شخصi  که در ناحیه جغرافیایی j زندگی می‏کند می‏باشد و Z_jعوامل تبدیل بیرونی که در رابطه با ناحیه جغرافیایی j  هستند می‏باشد.

در این مطالعه از این روش استفاده شده ‏است و  مساله بیماری سل و عوامل موثر بر آن مورد کنکاش قرار گرفته‏اند.  

               Tuberculosis= f_i  ( Z_P  Z_s Z_e Z_O Z_L)

Z_p:معرف عوامل فردی (سن، جنس، ملیت، ابتلا به برخی بیماریها)، z_s: معرف عوامل اجتماعی (تحصیل، تاهل و مراقبت‌های درمانی)، z_e:  معرف عوامل اقتصادی (درآمد)، z_{O :} معرف عوامل محیطی (موقعیت جغرافیایی، الگوی فصلی) وz_L: معرف نحوه زندگی (مصرف دخانیات و کیفیت تغذیه) هستند.

به طور کلی هریک از این عوامل را می‏توان به صورت زیر تعریف و تفکیک کرد.

تحصیلات: کودکانی که از آموزش مناسب برخوردارند، احتمالا انتخاب‏های سالم‏تری را برای زندگی در بزرگسالی در موارد نظیر: عادات غذایی، رعایت بهداشت فردی، استفاده از الکل و دخانیات و میزان ورزش خواهند داشت و از سوی دیگر نیز آموزش و تحصیلات، امکان اشتغال و کسب درآمد بیش‌تری را برای افراد فراهم می‏کند و از این طریق می‏تواند بر سطح بهداشت اثرگذار باشد.

دخانیات: تبدیل یک عفونت سلی به بیماری فعال به عوامل متعددی وابسته است که از جمله آنها وضعیت ایمنی فرد می‌باشد. نیکوتین موجود در سیگار عرضه آنتی ژن برای ایجاد یک پاسخ ایمنی اختصاصی را سرکوب می‏نماید و پاسخ‏های ایمنی ماکروفاژ- مونوسیت دچار اشکال شده و تعداد لنفوسیت‌های CD4 کاهش می‏یابد. سیستم هومورال نیز تحت تاثیر قرار گرفته و عملکرد مژکها نیز مختل می‏شود و مقاومت ذاتی و اکتسابی انسان نسبت به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را کاهش می‏دهد. (رضایی‏طلب و همکاران، 78:1386)

تغذیه: مطالعات زیادی وجود دارد که ارتباط کمبود ویتامین D و بیماری سل را نشان داده‏است. از جمله آنها می‏توان به تحقیقات انجام شده توسط علوی و همکاران در سال 1385 و 1389 و عطایی و همکاران در سال 1389 اشاره کرد. درمان بیماران مسلول عمدتا توسط داروهایی صورت می‏گیرد که با مکانیسم‏های متعددی باعث کاهش ویتامین  D می‏شود و عوارض خطرناکی چون کاهش ایمنی بدن را به همراه دارد .

الگوی فصلی: داگلاس و همکارانش و در مطالعه دیگری ریوز و همکارانش، الگوی فصلی بیماری سل در زمستان و بهار را به دلیل ابتلای مکرر به بیماری‌های تنفسی ویروسی و بروز نقص ایمنی و هم‌چنین الگوی انتقال غالب در زمستان به دلیل زندگی در فضاهای بسته می‏دانند.      (تقی زاده و همکاران، 1390: 2)

ابتلای هم‌زمان به برخی از بیماری‏ها: عوامل موثر بر بروز سل ارزنی شامل سیروز، بدخیمی، بیماری‏های روماتولوژیک و درمان با داروی سرکوبگر ایمنی هستند. از عوامل دیگر: بیماری‏های مزمن کبدی و کلیوی، سیلکوزیس، ایدز، پیوند عضو واعتیاد تزریقی را می‏توان نام برد. بعضی بیماری‏ها نظیر بیماری، دیابت شیرین، نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز و درمان با استروئید، زمینه ساز سل به حساب می‏آیند. (رسولی نژاد و همکاران 1385: 33)

تاهل: محققین بر کاهش ریسک‏پذیری افراد متاهل و افزایش احساس مسئولیت در قبال اعمال خطر آفرین اشاره دارند. بنابراین از آنجا که همواره شانس ابتلای افراد مجرد به بیماری ایدز نسبت به افراد متاهل بیش‌تر است و بیماری ایدز خود در بسیاری از موارد زمینه ساز ابتلا به بیماری سل تلقی می‏گردد. در مطالعه‏ علایی ومنصوری در سال1381، شانس ابتلا مجردین مبتلا به ایدز به سل 6/13برابر متاهلین به دست آمده‏است.

درآمد: درآمد بالاتر دلالت بر سلامت بهتر دارد و مردم سالم‌تر معمولا درآمد بالاتر دارند، چون آنها قادرند شغل‌های بهتر و دریافت‏های بهتری داشته باشند. فقر درآمدی و به دنبال آن فقر تحصیلی در افراد مسلول موجب به تاخیر انداختن فرآیند تشخیص و درمان بیماری می‏شود.

مراقبت‏های درمانی: مراقبت‏های درمانی، معرف مقدار درمان مصرف شده‏است و از طریق  متغیرهایی نظیر مخارج بهداشتی بخش خصوصی و عمومی و خدمات بهداشتی (هم‌چون پزشک سرانه، پیراپزشک سرانه و میزان تخت بیمارستانی وغیره) نشان داده می‏شود. انتظار داریم همانند همه کالاها با افزایش مراقبت‏های بهداشتی، سلامتی بهبود یابد.

موقعیت جغرافیایی: پراکندگی سل در ایران متفاوت است و استان خراسان، تهران و سیستان و بلوچستان به ترتیب از مناطق پر خطر از نظر این بیماری شناخته می‏شوند. از عوامل اصلی افزایش بیماری سل در این استان‏ها می‏توان به هم‏جواری با کشورهای افغانستان و پاکستان اشاره کرد.

ورزش منظم: ورزش هم درست مثل یک رژیم‌غذایی سالم می‏تواند با سلامت انسان و در نتیجه سلامت سیستم ایمنی در ارتباط باشد. مطالعات نشان می‏دهند که پیشرفت عفونت سل به بیماری سل آشکار، زمانی رخ می‌دهد که باسیل بر دفاع‌های سیستم ایمنی غلبه کرده و شروع به تکثیر نماید.

 

3. پیشینه تحقیق

در زمینه عوامل موثر بر بیماری سل مطالعات مختلفی در ایران و سایر نقاط جهان صورت گرفته‏است. به عنوان مثال بانجی و باهاتاچاریا^[6](2014) کلسترول بالا را به علت زمینه‌سازی بروز دیابت در افراد، عامل مهم و جدی در بروز سل دانستند. گویال و سینگایی^[7](2013) در مطالعات خود بر نقش دیابت بر بروز سل تاکید کرده‏اند. گوپتا و همکاران^[8] (2011) دیابت شیرین، سیگار، الکل، ایدز، بیماریهای کبدی و کلیوی و سابقه سل و سو تغذیه را از مهم‌ترین عوامل ابتلا به سل تشخیص دادند. آرینا میناپاتی و دای^[9](2010) رابطه خطی قوی بین بهبود اقتصادی و ابتلا به سل یافتند. زیمنس‏ و همکاران^[10](2009) دریافتند، سن، جنسیت مذکر، بی‏سوادی، بیکاری و رفاه پایین خطر ابتلا به بیماری سل را افزایش می‏دهند. جونز و حال[11](2007) طی مطالعاتی که در کشورهای او ای سی دی انجام دادند، دریافتند میان تغییرات امید به زندگی و تغییر در هزینه‏های بهداشتی ارتباط کمی دیده می‏شود. وایکینز و پلنت[12](2006) سیگار را عامل بسیار مهمی در ابتلا به این بیماری تشخیص داده‏اند. ناویو و همکاران[13] (2002) تحصیلات و سطح درامد خانوار را از عوامل موثر تشخیص داده‏اند. نیدهم، فوستر و همکاران[14] (2001) جنسیت مذکر، تحصیلات پایین، تجهیزات تشخیصی سرپایی و استفاده از درما‏ن‏های سنتی را در تاخیر درمان این بیماری موثر دانسته‏اند. کانول و همکاران[15] (1997) تراکم جمعیت، فقر، درآمد، کمک‏های دولتی، بیکاری و تحصیل را بیماری سل موثر دانسته‏اند. اما در مطالعاتی که در داخل کشور انجام گرفت. بیرانوند و همکاران (1391) در مطالعه توصیفی که دراستان مازندران انجام دادند دریافتند دیابت و سیگار ریسک فاکتورهای مهمی در ابتلا به سل محسوب می‏شوند. علوی و همکاران و عطایی و همکاران (1389) در مطالعات جداگانه‌ای دریافتند که ویتامین دی به عنوان مکمل تنها سبب تسریع در پاک شدن بیماران از باسیل سل می‌شود و نتیجه‌ای در درمان و بهبودی کامل این بیماری ندارد. رضایی طلب و همکاران (1386) سیگار را به عنوان مهم‌ترین عامل موثر در ابتلا به این بیماری تشخیص داده‏اند. رسولی‏نژاد و همکاران (1385) ایدز، عدم دریافت واکسن ب پ ژ، اعتیاد تزریقی را از عوامل موثر دانستند. علایی و منصوری (1381) شانس ابتلا مجردین و مردان مبتلا به ایدز به سل نسبت به متاهلین و زنها بیش‌تر بود. پیشکارمفرد، سبزه واری  و علیزاده (1378) در مطالعاتی که انجام دادند، دریافتند افراد باسواد ساکن شهر، با ملیت ایرانی و با آموزش دانش و نگرش بیش‌تری نسبت به این بیماری دارند. همان طور که ملاحظه می‏شود در همه مطالعات پیشین در ایران عوامل موثر بر سل عموما به صورت موردی و تنها برای یک یا چند استان خاص مورد مطالعه قرار گرفته شده است و یا تنها اثر برخی ریسک فاکتورها بر بیماری سل در سطح کشور مورد مطالعه قرار گرفته است. اما تاکنون در ایران، تاثیر مجموعه‏ای از عوامل اقتصادی و اجتماعی بر بیماری سل به تفکیک استانی مورد بررسی قرار نگرفته ‏است.

 

4. برآورد مدل و تجزیه و تحلیل

در این مطالعه از روش آماری و اقتصاد سنجی ارایه شده توسط مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‏ها، بخش حذف سل، در کشور آمریکا در سال (1998) برای  بررسی و تخمین عوامل تاثیرگذار بر بیماری سل در ایران استفاده شد‏ه‏است. در این مطالعه، متغیر وابسته به صورت، تعداد کل ابتلا به انواع بیماری سل، درهر یک از استان‏ها و در سالهای 1380-1385 مورد استفاده قرار گرفته‏است. این داده‌ها از مرکز آمار معاونت سلامت وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی استخراج شده‏است. تابع اولیه به صورت کاب داگلاس انتخاب شده و بعد از لگاریتم‏گیری با استفاده از روش داده‏های تابلویی پویا و تخمین زننده گشتاور تعمیم یافته مورد تخمین قرار می‏گیرد  بنابراین مدل نهایی ما به صورت زیر است:

LnTuberculosis = α +β₁lnsport expenditure + β ₂ln Health Expenditure +β ₃ln GDP +β ₄ln study + β₅ln Married+ β ₆ln Smoke + β₇lnsel (-1)

و α=ln (k) و sport expenditure  معرف مخارج ورزشی سرانه،health expenditure  معرف مخارج بهداشتی سرانه، GDP معرف درآمد سرانه، study معرف مخارج آموزشی سرانه،married  معرف درصد متاهلین  و smoke معرف میزان مصرف دخانیات خانوار می‏باشند.

سرانه مخارج بهداشتی شامل سرانه مخارج بهداشتی خصوصی و عمومی است. در این مطالعه برای محاسبه سرانه مخارج بهداشت عمومی از اعتبارات جاری تخصیصی دولت به بیمارستان‏های علوم پزشکی استان‏ها استفاده نموده‏ایم. داده‏های مربوط به تعداد پزشکان، پیراپزشکان، تعداد تخت بیمارستانی در هر استان و جمعیت هر استان از سالنامه آماری مرکز آمار ایران اقتباس شده‏است. برای به دست آوردن درآمد سرانه، تولید ناخالص داخلی استان‌ها، در سال‌های مورد مطالعه از سالنامه آماری مرکز آمار ایران استخراج گردیده و سپس سهم نفت از آن کسر شده است. آمار درصد متاهلین، تنها برای سال‌های 1375 و 1385 در دسترس بودند .بنابراین در این مطالعه از درون‏یابی برای جمعیت بالای 14 (از طریق نرخ رشد متوسط سالیانه) برای برآورد آن در سال‌های مورد مطالعه استفاده شده‏است. داده‏های متغیر مصرف دخانیات خانوار، سرانه مخارج آموزشی و مخارج ورزشی از جدول هزینه – درآمد خانوارهای شهری و روستایی، نشریات مرکز آمار ایران، در سال‌های مورد نظر استخراج گردیده‏است.

با توجه به اندک بودن دوره زمانی و بیش‌تر بودن تعداد استان‏های مورد بررسی، در این مطالعه از روش داده‏های تابلویی پویا و تخمین زننده گشتاور تعمیم یافته[16] آرلانو و باند (1991) استفاده شده است، این تخمین زن از طریق کاهش تورش نمونه، پایداری تخمین را افزایش می‏دهد. سازگاری تخمین زننده به معتبر بودن فرض عدم هم‌بستگی سریالی جملات خطا و ابزارها بستگی دارد که می‏تواند به وسیله دو آزمون تصریح شده توسط آرلانو و باند (1991)، آرلانو و بوور (1995) و بلوندل و باند (1998) آزمون شود. اولی آزمون سارگان از محدویت‏های از پیش تعیین شده‏است که معتبر بودن ابزارها را آزمون می‏کند. دومی آماره است که وجود هم‌بستگی سریالی مرتبه دوم در جملات خطای تفاضلی مرتبه اول را آزمون می‏کند. عدم رد فرضیه صفر هر دو آزمون شواهدی را دال بر فرض عدم همبستگی سریالی و معتبر بودن ابزارها فراهم می‏کند. با توجه به این که میزان احتمال آماره سارگان و آماره آرلانو باند، در این مدل بزرگ‌تر از 05/0 برآورد شده‏است و همان طور که در جدول (1) نشان داده شده میزان احتمال آماره سارگان برابر با 14/0 است. بنابراین با اطمینان 95% فرض صفر مبنی بر عدم وجود هم‌بستگی بین متغیرهای ابزاری با اجزای اخلال پذیرفته می‏شود، هم‌چنین مقدار احتمال آماره آرلانو و باند برابر با 64/0 است. بنابراین با اطمینان 95% فرض صفر مبنی بر عدم وجود هم‌بستگی سریالی مرتبه دوم در جملات خطای تفاضلی مرتبه اول پذیرفته می‏شود. متغیرهای درصد بیکاری، پزشک سرانه، پیراپزشک سرانه، سرانه تخت بیمارستانی به دلیل بی‌معنا بودن از الگوی ارایه شده حذف شده‏اند.

 

جدول 1. نتایج حاصل از برآورد عوامل موثر بر بیماری سل با استفاده از مدل GMMپویا

متغیر	ضریب	احتمال
Log(sel(-1))	41/0-	01/0
log(sport expenditure )	10/0-	01/0
Gdp)  ) log	33/0-	00/0
Log(Health expenditure )	02/0-	02/0
(Marrid)log	6/5-	02/0
(Smok)log	16/0	00/0
Log(study)	23/0-	00/0
j-statistics	52/13	14/0	pvalue
AR(1)-statistics	24/1-	21/0	pvalue
AR(2)-statistics	45/0	64/0	pvalue

منبع: نتایج تحقیق

در تحلیل ضرایب با رجـوع به جـدول مشـخص می‏شود که همه متغیرهای موجود در جدول در سطح اطمینان 99 درصد معنادار هسنتد، ضریب متغیرسرانه مخارج بهداشتی برابر با مقدار منفی 02/0-  است. بنابراین، مخارج بهداشتی سرانه در کاهش ابتلا به این  بیماری هرچند کوچک موثر بوده‏است. انتظار داریم افزایش درآمد سرانه باعث بالارفتن استانداردهای زندگی شود و از این طریق میزان ابتلا به بیماری‌ها را در افراد کاهش دهد. ضریب درآمد سرانه منفی و برابر با 33/0-است که، یعنی افزایش یک درصدی در درآمد سرانه باعث کاهش شاخص ابتلا به این بیماری به اندازه 33/0 درصد می‏شود. ضریب متغیر سرانه مخارج آموزشی منفی 23/0- می‏باشد. به نظر می‏رسد تحصیلات می‏تواند موجب دسترسی افراد به مشاغل بهتر، درآمد بالاتر و آگاهی فرد نسبت به نحوه پیشگیری و درمان بیماری‌ها گردد. مطابق با مبانی نظری انتظار داریم با افزایش سهم مخارج دخانی از کل مخارج خوراکی ودخانی خانوار و با افزایش میزان آسیب‏های وارده به اندام‏های مختلف بدن و تضعیف سیستم ایمنی بدن، وضعیت سلامت بدتر شده و موجبات ابتلا به این بیماری فراهم آید. ضریب استعمال دخانیات مثبت و برابر با 16/0 می‏باشد. مطابق با مبانی نظری انتظار داریم با افزایش درصد متاهلین در جامعه میزان ابتلا به بسیاری از بیماریها از جمله ایدز و متعاقب آن سل کاهش یابد. برآورد ما نشان می‏دهد که ضریب این متغیر، منفی و برابر با60/5- می‏باشد. ضریب مخارج ورزشی سرانه منفی 10/0- می‏باشد که نشان می‏دهد ورزش منظم با تقویت سیستم ایمنی بدن می‏تواند در بروز و کنترل پیشرفت این بیماری موثر می‏باشد. ضریب متغیر وابسته تاخیری نیز 41/0-  می‏باشد که نشان دهنده این است که روند رشد بیماری در طی زمان کاهنده بوده و میزان بروز سل مقاوم به دارو در طول زمان اثر تجمعی بر میزان بروز سل سالانه نداشته است.

 

5. بحث و نتیجه‌گیری

در این مطالعه عوامل موثربربیماری سل در ایران بررسی شده‏اند. داده‌ها به صورت تابلویی و مربوط به 28 استان کشور در طی سالهای (1385-1380) می‏باشند. منبع داده‌های آماری متغیرهای توضیحی این مطالعه، سالنامه آماری استان‏های ایران می‏باشد. در مرحله تخمین، تابع اولیه به صورت کاب داگلاس انتخاب شده و بعد از لگاریتم گیری با توجه به آزمون سارگان با استفاده از روش داده‏های تابلویی پویا و تخمین زننده گشتاور تعمیم‏یافته، تخمین زده شده است. نتایج حاصل از برآورد متغیرها درمدل پیشرو حاکی از سازگاری و همسو بودن این مطالعه با مطالعات پیشین در داخل و خارج از کشور دارند. نتایج تخمین نشان می‏دهند که ضریب سرانه مخارج بهداشتی منفی، کوچک و در سطح اطمینان 99 درصد معنی دار است. بنظر می‏رسد که مخارج بهداشتی در کاهش شیوع و درمان بیماری سل موثر است اما میزان یا نحوه تخصیص آن کافی یا کارآمد نیست. ضرایب مدل نشان می‏دهند افزایش درآمد سرانه، درصد متاهلین، سرانه مخارج ورزشی و سرانه مخارج آموزشی، تاثیر منفی برافزایش ابتلا به بیماری سل در ایران خواهند داشت که در این بین بیش‌ترین تاثیر مثبت بر کاهش ابتلا به ترتیب مربوط به متغیر درصد متاهلین و درآمد سرانه می‎باشد. هم‌چنین میزان استعمال دخانیات تاثیر مثبت برافزایش ابتلا به این بیماری در ایران دارد. بنابراین بنظر می‏رسد، در ایران فقر آموزشی و بخصوص فقر مالی نقش تعیین کننده در شیوع و کنترل بیماری سل دارند.

---

1 Emerging And Emerging Disease

2 (Daly) Disability Adjusted Life Years

[3] (Directly Observed Treatment Short-Course) Dost

[4] Stop TB

1 Conversion Function

1 Banejee,D& Bhattacharyya, R

2 Goyal,R.&Singhai M

3 Gupta,S.Shenoy,V.Mukhopadhyay,c.Bairy,I.Muralidharan,S

4 Arinaminpathy,N .Dye,C

5 Ximenes,R.Albuquerque,M.Souza,W.Montrrroyos,U.Diniz,G.Luna,c.Rodrigues,L

[11] Jones I.Charlesand Bob Hall 

[12] Watkins,R. Plant,A

[13] Navio,J.Yuste,M.Pasicatan,M

[14] Needham,D.Foster,S.Tomlinson,G.Faussett,P 

[15] Canywell ,M.Mckenna,M.Mccray,E.Onorato,I

1 Gmm

مراجع

منابع

-         آیت الهی، جمشید (1384). سیگار و سل. مجله دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی شهید صدوقی یزد .13(1): 75-84 .

-         بیرانوند، الهام، عابدیان، زهرا، خلیلیان، علیرضا، بیرانوند، بهنوش (1391). ریسک فاکتورهای ابتلا به بیماری سل. مجله دانشکده پزشکی. 23 (70): 333-330.

-         پیشکار مفرد، زهرا، سبزواری، سکینه، محمد علیزاده، سکینه (1380). بررسی دانش و نگرش بیماران مبتلا به سل ریوی درمورد بیماری سل و رعایت رژیم درمانی توصیه شده در مراجعه کنندگان به مراکز مبارزه با سل شهر. مجله دانشکده علوم پزشکی کرمان. 8 (3): 153-160.

-         پوردولتی، سعید، اشجعی، کاظم، خیاط زاده، سیمین، فرحبخش، مصطفی، سیف فرشد، مهران، کوشا، احمد (1390). الگوی مشارکت بخش خصوصی و دولتی در درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم بیماری سل و سیستم اطلاعات و ارجاع بیماران در تبریز. مجله مدیریت اطلاعات سلامت: 8(18): 1-18

-         تقی‌زاده اصل، رحیم، محمد، کاظم، مجدزاده، رضا (1390). الگوهای فصلی بیماری سل در ایران. مجله دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی.3 (2):1-9.

-         رسولی ن‍ژاد، مهرناز، بویر، محمدعلی، عمادی کوچک، حمید، حسیبی، مهرداد، ملازاده، نصرت اله، مرادمند بدیع، بنفشه (1389). بررسی عوارض داروهای ضد سل درمبتلایان به ایدز. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه تهران. 11 (68): 611-617 .

-         رسولی نژاد، مهرناز، حدادی، آذر، نوری، ارشاد، نیک نژاد، حسن (1385). بررسی عوامل موثر در بروز سل میلیری. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه تهران، 7 (64): 32-36

-         رضایی طلب، فریبا، اکبری، هادی، رضایی طلب، غلامحسین (1386). ارتباط سیگار با ابتلا به سل ریوی. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه مشهد.8 (50):75-80 .

-         علایی، کامیار، منصوری، داو، علایی، آرش (1381). بررسی میزان بروز سل بالینی در بیماران HIV مثبت شناسایی شده استان کرمانشاه از سال 1376-1379. مجله دانشکده پزشکی مازندران.12 (35): 20-28.

-         عطایی، بهروز، جوادی، عباسعلی، خوروش، فرزین، فدایی، رضا، ذاکرزاده، زینب،  نخودیان، زری، کسائیان، نازیلا (1389). بررسی اثر مکمل ویتامین D خوراکی در درمان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت. مجله دانشکده پزشکی اصفهان. 28 (781): 786-113.

-         علوی، محمد، سفیدگران، غلامحسین، الباجی، علی، نژادسلامی، احمد (1389). اثر ویتامین D به عنوان مکمل دارویی در سیر درمان بیماران مبتلا به سل ریوی. مجله دانشگاه علوم پزشکی گرگان .12 (33):32-37.

-         مافی، عزت اله، محمدیوسفی بهلولی احمدی، غلامحسین (1388). آسیب شناسی تطبیقی پراکندگی فضایی سالک و سل در شهر مشهد. مجله جغرافیا و توسعه منطقه‌ای.7 (13):301 -321.

-         مردانی، مسعود (1386). سل مقاوم به درمان یک معضل جهانی. مجله پژوهش در پزشکی. 31 (4): 299 -301.

-         Arinaminpathy,N., & Dye,C.(2010). Health in financial crises :Economic recession and tuberculosis in central and eastern europe .Journal of The Royal Society Interface. l 7:  1559-1569.

-         Banejee,D.,& Bhattacharyya, R.(2014).Stain therapy may prevent development of tuberculosis in diabetic state. Medical hypotheses. 83(1):88-91.

-         Canywell,M., & Mckenna,M.,& Mccray,E.,& Onorato,I.(1997). Tuberculosis and Race/Ethnicity in the United States. AM J Respircrit care med. 157:1016-1020.  

-         Gupta,S.,&Shenoy,V.,& Mukhopadhyay,c.,Bairy,I.Muralidharan,S.(2011). Role of risk factors and socio-economic status in pulmonary tuberculosis :A search for the root cause in patients in a tertiary care hospital, South India. Tropical Medicine and International Health.1 (16): 74-78.

-         Goyal,R.,&Singhai M.(2013).Tuberculosis and  non-diabetic hyperglycemia. A challenge to public health management .Medical Hypotheses.81(6):11170-1171.

-         Jones .I.,&Charlesand, B. H. (2007). The Value of Life and the Rise in Health Spending. Quarterly Journal of Economics.

-         Needham,D., Foster,S., Tomlinson,G., Faussett,P.(2001). Socio-economic, bGender and Health Services Factors Affecting Diagnostic Delay for Tuberculosis Patients in Urban Zambia. Tropical medicine and International Health journal.4(6): 256-259.

-         Navio,J.,&Yuste,M.,&Pasicatan,M. (2002). Socio-economic determinants of knowledge and attitudes about tuberculosis among the general population of metro manila,philippines. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease.4 (6): 301-306.

-         Watkins,R.,& Plant,A.(2006).Does smoking explain sex differences in the global tuberculosis epidemic?.Printed in the United Kingdom: 134.333-339.

-         Ximenes,R.,&Albuquerque,M.,&Souza,W.,&Montrrroyos,U.,&Diniz,G.,&Luna,c.Rodrigues,L.(2009). Is it better to be rich in a poor area or poor in a rich area? A multilevel analysis of a case-control study of social determinants of tuberculosis. International Journal of Epidemiology.8 (3): 1285-1296.